amil ☐
5-Senha
EX2025019959631
1- Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
23/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093748911
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome da profissional solicitante
3-Número da Guin Principal
FABIO YASSUITI INOUE INADA
Dados da Solicitação/Trucedimientos ou Tiens Assistenci
21-Caráter do Atendimento
9-Validade da Carteira
22-Data da Solicitação
15/10/2025
24-Tabela
01-22
02-LL
03-L
04-
05-
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
Dados do contratado execulante
29-Código na Operadora
64081753
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/ Procedimientos exames Realizados
36-Data
1 -
2-L
3-LL
4-LLL
5-LLL
LL
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2 - N° Guia no Prestador 474933330seq001
13/11
09:30
14-Nome do Contratado
10-Nome
ANDREIA APARECIDA SANTOS MORAES
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
16-Conselho profissional
CRM
6- Data de Validade da Senha
22/12/2025
89-Name Social
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
474933330
17 - Número no Conselho
906468
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
POLIPECTOMIA - INFERTILIDADE SECUNDÁRIA E SINEQUIA
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
30-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
12 - Atendimento a RN
27-Qrde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 - Hora inicial
38 - Hora final
a LL
39-Tabela 40-Código do Procedimento
31303188
22
41 - Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
a L
a L:L
a
J:L
a
Identificação da(s) Prafissionalſis) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
0
50-Código na Operadora/CPF
64081753
64081753
51 - Nomic do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
52 - Conselho
profissional
6
6
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
54-UF
55 - Código CBO
RJ
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-LLL
02-LL
58-Observação Justificativa
03-LVI
04-LVL
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-
07-LLL
08-LI
09-1
10-
Pedido: 474933330 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirmhttps://sisamil.amil.com.br/gen/mid/aprovar.pnge o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de
documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ 1 // COD APROVADOS // MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01PONTEIRA TWIZZLE SFR// FORNECEDORES PRESTY MEDICK OPERANDI!
OPMEX ELMEDX/ MEDICAL HEALTHEM continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, Informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (
59-Total de Procedimentos (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 24/10/2025 12:55:41
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
ப
67- Assinatura do Beneficiário bu Responsável
Andriva aparecida Santos Moraes
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може
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64- Total de Gases medicinais (R$)
68-Assinatura do Contratado
65-Total Geral (R$)
Tiss v4.01.00