HOSPITAL
BALBINO
Rua Angélica Mota, 90
Olaria
CEP: 21.021-490 Rio de Janeiro
Tel.: (21) 3977-2000
E-mail: hospitalbalbino@hospitalbalbino.com.br
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro : 5023833
Nome: MANOELA TEIXEIRA LOPES
Nome Social:
Prontuário: 000176134
Nascimento: 20/03/1986 39 anos
Filiação : MANOEL TEIXEIRA LOPES e QUITERIA MARIA DA SILVA
Endereço : RUA DRUMOND, 118
Sexo Feminino
Nacionalidade: BRASILEIRA
Cidade
Bairro
: RIO DE
JANEIRO
: OLARIA
Identidade: 206535114
Est. Civil: Solteiro
Responsável: MANOELA TEIXEIRA LOPES
Endereço : RUA DRUMOND
Cidade
: RIO DE JANEIRO
Ident. Resp.: 206535114
Estado: RJ
CEP: 21031460
Telefone: 2125731425
CPF: 10116665700
Profissão:
Telefone: (21) 2573-1425
Bairro : OLARIA
Estado: RJ CEP: 21031460
Profissão:
Telefone: (21) 2573-1425
CPF Resp.: 101.166.657-00
Segurado : MANOELA TEIXEIRA LOPES
Leito 207
Convênio Plano: SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
Atendimento: CLINICO Admissão: 06/11/2025,21:23 h PrevSaida: 07/11/2025
Cod. Hospital:
Tratamento: CLINICA MEDICA Guia: 005023833
Validade: 06/11/2025
Matrícula : 010242936000
Médico
Acompanhante:
: LUCIANA OLIVEIRA DE REZENDE MELO
Observação: 06/11/2025 20:02 LIB 01 DIARIA EM APART S/ACOMP
PROCEDIMENTOS PREVISTOS: AMB
10102019
VISITA HOSPITALAR PAC INTERNADO
Senha: 2924423
CRM: 610770
TERMO DE RESPONSABILIDADE E SOLIDARIEDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de devedor
principal e/ou solidário por quaisquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado.
No caso do paciente acima mencionado ser associado a qualquer instituição que mantenha
convênio com esse Hospital, este termo de co-responsabilidade só será usado para fins legais,
caso esta não autorize cobertura ao procedimento ou ao material a ser utilizado, por motivo
de carência ou cláusula contratual,
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito.
que autorizo seja acrescido de juros de mora e correção pelos indices oficiais, a partir
desta data, bem como as despesas de cobrança se houver. A credora está autorizada a emitir as
respectivas duplicatas em caso de inadimplência valendo o presente documento para efeitos
legais como Contrato de Prestação de Serviços.
Rio de Janeiro, 12 de Novembro de 2025
Assinatura do Paciente
Recepcionista: LFSANTOS
Assinatura do Responsável
12/11/2025, 12:36