Convênio:
Leito:
a, preencha os
estiver dispar
2844m
Sexo:
SEDOR
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSIC
INFORMAÇÕES GERAIS
Nama pomolatry
MATHIEUS DA SILVA TAVARES
1271172825
QUE AMERIG67568 ES
000266147
H971756
M
DIAGNÓSTICO PRE-OPERATÓRIO:
100
M
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
TÉCNICA PROPOSTA:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
TÉCNICA ALTERNATIVA:
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
Endovenosa ☐ Oral
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
114-
ASA: || |||
Emergência?
DIV OV VI
Sim
□ Não
Sen
11
☐ Bloqueio do Neuroeixo ☐ PCA ☐ Não se aplica
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
História de via aérea difícil?
☑1
Sim Não
V
Sim
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? 4 Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? □ Sim ☐ Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
☐ Sim Não
ALERGIAS? Não ☐ Sim, qual?
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
Sim ☐ Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não Sim, qual?
HÁBITOS SOCIAIS? □ Sim ☐ Não
Não se aplica
Tabaco:
□ Outros
_cigarros/dia
□ Álcool
Drogas
USO DE MEDICAMENTOS? 4 Sim
Hipoglicemiantes Anticoagulantes
Anticonvulsivantes
☐ Não
Antidepressivos
Antiagregantes
□ Antihipertensivos
□ Outros:
EXAME FÍSICO
Radioterapia
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
□ Arritmia
Valvulopatia
☐ Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
□ AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Demência/Doença Psiquiátrica
□ Outros:
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
2 Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite
Icterícia
□ Cirrose Hepática
Outros:
RESPIRATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
☐ Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
Outros:
GRAVIDEZ:
☐ Negativo
Positivo
Idade Gestacional:
RENAL:
ASEM ALTERAÇÕES
NÃO SE APLICA
Doença Renal Crônica
□ Insuficiência Renal Aguda
☐ Diálise
□ Outros:
ENDOCRINO:
4 SEM ALTERAÇÕES
Diabetes - Tipo:_
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
☐ NÃO SE APLICA
Local:
Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
□ Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
Obesidade
Peso:
SINAIS
VITAIS:
Altura:110
√ kg PA: 110
DOR:
FC: 12
DEVA
FR: M
DENV
Outros:
T(°C): 3/1 SPOz:
OPAINAD
OBPS
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Glicemia:
EXAMES
Hb:
Onão se
aplica
Imagens:
Niterói
12
Ал
Hora:
16 :^)
CLEMENS OHSE
Anestesiologiste
CRM 52-92920-4
Carimbo/Rúbrica do Anestesista