proced
necessária
AS DOR
PITAL
transfusão de sangue e hemoder
s de maneira e adequada e satistas
ento anestésico e que necesstem de outr
to(a) com as informações recettes
meu consentimento per
ALAN DIAS BASTOS
NSoolal
Naso
02/09/1980
Idade: 45a2m2d
Pront
000322768
Sexo: M
Con/Pla: BRADESCO OPERAD/NACION
Intern. : 04/11/2025
-14:34
Matrio 954590074705009 Lt: EXTER
5260124
Registro
Ficha de avaliação pré-endoscopia/ colonoscopia
DADOS DO PACIENTE
Nome: ALAU DIAS BASTOS
Peso: 94 Altura: 1.90 Sexo: (6) Masc. ( ) Fem. Data do procedimento: 04/11/25
Procedimento proposto:
Realizou exames pré-operatórios? ( ) Sim (y) Não
Quais?
Tem alergia a algum tipo de medicamento? ( ) Sim (( ) Não
Qual/Quais?
Tem alergia ao látex (produtos com borracha)? ( ) Sim ✓) Não
Qual/Quais?
Tem pressão alta? () Sim ( ) Não
Tem alguma doença do coração? ( ) Sim (✗) Não Usa marcapasso? ( ) Sim (6) Não
Tem diabetes? ( ) Sim (✓) Não Faz uso de insulina? ( ) Sim (8) Não
Tem algum tipo de doença renal? ( ) Sim (f) Não Faz diálise? ( ) Sim (() Não
Medicamentos de uso continuo: CLONIDNATO DE FLUXETINA
Tem asma ou bronquite? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quando foi a sua última crise?
Faz uso: ASS, Ácido acetilsalicitico ou aspirina? ( ) Sim ({) Não
Ticlid ou Ticlopidiona? ( ) Sim ({) Não
Plavix, Clopidogrel ou Iscover? ( ) Sim () Não
Faz uso de Coumadim ou Marevan? ( ) Sim (f) Não
Idade:
45
-
OLMESANTANA
Laila Teixeira
Médica Anestesiologista
CRM 52.108171-3
Foi orientado a parar o uso desta(s) medicação(s) antes do procedimento? ( ) Sim () Não
Qual horário da sua última alimentação? 09.00
É tabagista? ( ) Sim (6) Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
Paciente/Responsável; ALAN DIAS BASTOS
Assinatura:
Data:
A
04, 1tas
Das Bra