GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
14/10/2025
Dados do Beneficiário
3- Número da Guia Principal
5- Senha
6256665
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
12/01/2026
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
7047444
9- Validade da Carteira
89- Nome Social
8- Número da Carteira
501001272280030
10- Nome
CELIA PALHANO DE ARAUJO
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
17051690
15- Nome do Profissional Solicitante
ACACIO MURALHA
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16- Conselho
Profissional
CRM
17- Número no Conselho
458817
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
1
24-Tabela
22- Data da Solicitação
13/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
23- Indicação Clínica
DEGENERACAO MACULAR RELACIONADA A IDADE - FORMA EXSUDATIVA EM OLHO ESQUERDO.
26-Descrição
1-22
2-L
3-LL
4-
LL
5.
-
30307147
Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico por sessao
2-No Guia no Prestador 7047444
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20- Assinatura do Profissional Solicitante
12- Atendimento a RN
N
90 - Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde.Solic.
1
34- Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91 - Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
03
LL:
a
LL
T
a
LL
(_: L_ a LL:
(_: L
a
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora
17051690
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-L
2-L
3-
4-L
5-L
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
____ : _ a L
49-Grau part.
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
50-Código na Operadora/CPF
1
17051690
1
12
17051690
LL
51-Nome do Profissional
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
56- Data de realização de Procedimento em série
1-
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-/I/L
2-1/1
4-|\_________| / |_____|__| /
5-|_|_17
6-1
58-Observação / Justificativa
7-L/ULI/
8-LLLLL
28-Qtde.Aut.
31-Código CNES
42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
LILLI
47-Valor Total (R$)
LI
LI
LIL
52-Conselho
Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
9-L
10-/
RJ
RJ
A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clinico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico / laudo de biópsias) que justifique a realização do
procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou total.
61- Total de Materiais (R$)
59- Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
LILI
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
TopDown - versão 1.3 - Impresso em 23/10/2025 16.02.49
62- Total OPME (R$)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
63- Total de Medicamentos (R$)
64- Total de Gases Medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
பட
68-Assinatura do Contratado
Dra. Leticia de Aquino Coutinho
Médica Anestesiologista
CRM 52.90624-7
Tiss-v4.01.00