DATA:
HORA:
01/11/2025
07:44
MARIA DA GLORIA DE SOUZA ALVARES
IMP. POR: 3RRJ2SV094ANA
DT. NASC: 18/08/1942 - 83 Anos SEXO: Fem.
_MIENTO:
8057105
Externo
✓ SPONSÁVEL: MARIA DA GLORIA DE SOUZA ALVARES
MÉDICO:
CONVÊNIO:
THEREZA CRISTINA VASCONCELLOS SILVA
AMIL
DATA/HORA:
01/11/2025 07:42:41
ESPECIALIDADE: ENDOSCOPIA
PLANO:
MATRICULA:
1006 AMIL 140 NACIONAL AD
315534788
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ANESTESIA. SEDAÇÃO E BLOQUEIO
(c) Em situações excepcionais, independentemente da técnica anestésica indicada, poderão ocorrer: reações alérgicas, incluindo anafilaxia,
afecções circulatórias, flebites, hematomas, infiltrações de medicamentos por via subcutânea, úlcera de córnea, complicações infecciosas ou
outros eventos adversos mais raros.
6. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado de
saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventual, sem nada
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
7. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste
procedimento/tratamento, mas apenas os mais frequentes.
8. Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pela equipe médica, incluindo o direito de revogação do consentimento dado, desde
que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
AUTORIZO a realização da anestesia, sedação ou bloqueio. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese de
realização do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Local e data.
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
Nome legível: X Mª DA GLÓRIA DE J. ALVARES Assinatura: X GSA
CPF:
8093.491.267-02
Grau de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):
Telefone:
798124-9644
Preenchimento Obrigatório pela Equipe Médica
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal, sobre
os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu representante legal, está em condições de compreender o que lhes for informado.
Dr. Pedro Henrique B. Reis
Médico Anestesiologista
CRM 52 0112611-3 RQE 53210
Assinatura e carimbo do Médico
Testemunhas:
Nome legível:
Nome legível:
CPF:
CPF:
Assinatura:
Assinatura:
Revogação:
/20
_, às horas e
minutos.
Paciente ou Representante Legal
NITEROI - RJ
LA SALE, 12- CEP: 24020096 - BAIRRO: CENTRO
FONE: 21-2729-1000
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