REDE, DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome :RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
Nome Social
Filiacao:KITA DE CASSIA DA SILVA ANTONIO
Nasc.: 16/05/1990 - 35 anos - Sexc:F
Regi :5024576 Pront: 000575190
Entrada: 10/11/2025 -11:28 Leito:216
Conv. :SULAMERICA GTS/DIRETO NACIONAL ENF
HOSPITAL
DAIDING
-
Data: 10,11 / 25
Médico Responsável:
Cirurgia Proposta:_
CVL.
5024576
SERGIO RICARDA
Anestesia proposta. Gerai (Raqui/peridural [ ] Outras,
Paciente em jejum? [ ] Não [ ] Sim, Há
horas
1. Cardiovascular: [Não se aplica [ ] Hipertensão [ ] Arritmias ( ) Angina/infarto () Revascularização [ ] Angioplastia ( ) Marcapasso
2. Respiratório: [ ] Não se aplica Asma/bronquite ( ) Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ) Estado gripal recente
3. Digestivo: Não se aplica 4 Úlceralgastrite (Hómia de histo/refluxo [ ]opatite [ ] Cirruse
4. Endocrino: Não se aplica [ ) Diabetes ( ) Tireoidopatias [ ] Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia [ ] Miopatia/Neuropatia periférica [ ] Doença psiquiátrica
6. Hematológico: [ ] Não se aplica ( ) Anemia ( ) Sangramentos ( ) Manchas roxas Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) Não Sim
7. Genito- urinário: Não se aplica [ ] Possível gravidez ( ) Calcuto renal ( ) insuficiência renal
8. Oftalmológico:
Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: bão [ ] Sim, [ ] Medicamentos] lodo/contraste Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi [ ] Frutos do mar [ ] Ovo
10. Antecedentes de: [ ] Não se aplica hd Cirurgias [Anestesias [ 1 Complicações anestésicas [ ] Complicacñes anestésicas em familieres
HisknectomD.
11. Hábitos: Não se aplica [ ] Tabagismo Etilismo [ ] Drogas ilícitas ( ) DST
12. Em uso de medicações: Não [ ] Sim, Quais:
13. Pescoço curto: (✗Não [ ] Sim
14. Abertura boca > 3 polpas digitais: [] Nan Sim
15. Dentes: [ ] Ausente Conservados [ ] Amolecidos [ ] Fainos
16. Teste de Mallampati
[ ] Classe 1-patato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
Classe II-palato mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe III - palato mole e base da uvula visíveis
[ ] Classe IV-palato mole não visível
Flexão /extensão do pescoço: [Normal [] Limitada
Mandibula/queixo: [ ] Rotrognata [ ] Prognata (*Normal
Prótese dentária removível: [Não ( ) Sim, [ ] Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: [ ] Normals [ ] Alterados, Justificar.
Sinais vitais e antropometria:
PA: 138 x 81 mmHg: FC: 57 bpm; FR: 18 rpm; Temperatura: 36 °C. Peso: 94 Kg; Altura: +65 m; IMC:_
ASA: [ ] 1
12 [13 [14 [15 [16 [ ] E
Observações:
Dra Arminda Beffica
Medica Anestesiologista
CRM 52 45382-0
CPF: 628 783049
Dr. Marcos Fernandes Ribeire
Anestesiolonista
CRM 5250821-1
RQE 49623
à accinatura do Anastasialanidla 1