AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
Excisas
Ton
RENAN GONCALVES CARDOSO
ENT: 12/11/2025
40 8081
CONV:AMIL 1357/874 AMIL FUCIL S60 OC
MAT: 078255999
DT NASC: 20/02/1985
Alta:
Visto Coleta:
Pront: 000486262
RECONSTRUCE TOTAL
Hora Alta
DC03
Registro: Y878253
Lateralidade
Direito Esquerdo Não se aplica
180
Peso (Kg) Altura (cm)
175
PA
FC
Jejum (hs):
Sólido: 8:
Liquido: 2
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Avaliação ASA
Dor
hsel all alll OIV
hs oV OVI DE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
Negativo
Neurológico ■ Negativo
Endocrinológico
Negativo
Valvulopatia
Convulsões
□ AVC
Diabetes tipo:
Coronariopatia
Hipertensão
Dormência/Fraqueza
Cefaléia
Patologia da Tireóide
Infarto do Miocárdio
Outras:
Arritmia
Outras:
Gravidez:
Sim Não
Idade gestacional:
semanas
Outras:
Respiratório
Negativo
Renal
Negativo
Cáncer
Dependência O₁₂
Asma
Insuficiência renal
Diálise
Apnéia do sono
□ DPOC
Litiase Renal
Quimioterapia
Negativo
Radioterapia
Outras:
Outras:
Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vomito/ Diarreia
Hábitos sociais
Negativo
Hematológico
Negativo
Gastrite/Úlcera
Transfusão prévia
Coagulopatia
Álcool
Cirrose
Plaquetopatia
Anemia
Tabaco:
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Outras:
Infeccioso
Outras:
Outras:
Negativo
Músculo esquelético
Negativo
Resultados de exames
Sem exames.
□ HIV
Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
Outras:
Outras:
U:
C:
Glicose:
Alergias
Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
Na:
Proteínas:
Tipo/Agente:
(Descreva caso alterado)
Ts:
T
TTPA:
Reação:
Cardiaco:
Tgo:
Tgp
Tipo/Agente:
Reação:
Respiratório:
Neurológico:
Outros:
Tipo/Agente:
Reação:
Regional:
Outros:
RX Tórax:
ECG: DENT NORMALIDADE
Ecocardiograma:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
NEGA
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Sin, s/INTER C.
ک
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim Não
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Mallampati: Iso
Avaliações:
□ Sim Não
Sim Não
Sim Não
>6 cm
Solicitações
Sangue: Sim Não UTI: Sim Não
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Hora
Data:
Versão 004/2016-178687
Medicamento
Via
Executante
Hora:
:
Ands Lavines
CRM: 52.80618-0
Planejamento anestésico
GERAL
Calo Vasconcellos
Medico Angsteak
CPM 201112282
Calo Vasconcelos
Medico Analog
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
MÉDICOS