Perinatal
GLÓRIA FOR
HOSPITAL
VALDEMIR RODRIGUES CAVALCANTI
Nome Social:
Nascimento: 31/07/1961 - 64a3m1d
Registro:1204634 - Prontuario: 000217786
Filiacao1: SEBASTIANA RODRIGUES CAVALCANTI
SUL AMERICA/545 - EXA
Entrada: 27/10/2025
CLINICA MEDICA
Sexo: M
Hora: 12:24
Leito:515
Data da avaliação: 01/11/2025
Diagnóstico/Indicação
Procedimento proposto
História atual e pregressa
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Rastreio de foco oncológico
Colonoscopia
Rastreio de foco omológico (metartare hepática)
Jejum
Gestação
Histórico de náuseas e vômitos
Medicações em uso
Alergias
Anestesia/ Cirugia prévia
Sólidos: 2025 07:00
Líquidos: 07/^^pos 09:50
Não Sim: Idade Gestacional
☑Não Sim
Não Sim: ANLODIPINO; GLYXAMBI
☑Não Sim:
Não Sim: Sedata/colonoscopic
Exames complementares e pareceres ☑Não ☐Sim:
AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA: Não realizada, motivo:
Mallampati
Dentes
N/A (Menores de 4 anos ou via
área definitiva)
Apneia Obstrutiva do Sono
Sim Não Provável
Mordida lábio superior
conservados
☐ mal convervados
☐ ausentes
Completa Parcial
Impossível
História de Via Aérea Dificil
Abertura bucal
Sim Não
<3 cm >3 cm
Distância mento-hióide
Flexo-extensão cervical
s2 dedos ≥ 3 dedos
☑normal ☐ reduzida
SINAIS VITAIS E DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: 63 kg PA: 130x60 mmHg FC 70 bpm SpO2: 98% Temperatura: 36 °C
ASA: IIIII DIVOVOVIDE
Exame físico:
Vigil
e cooperative
Dor no dia de hoje: ☑Não Sim, maior intensidade:
Escala Utilizada: FLAAC EVA NIPS BPS-IP BPS-NIP
Urgência: Sim ☑ Não Reserva de sangue: Sim ☑Não Reserva de CTI: Sim ☑Não
Técnica anestésica proposta: Sodano
Controle de dor pós operatória: Endoveno
Dr. Igor Henrique Pipho Volker
Médico Anestesiologista
CRM: 52.01155580
RQE N°: 51289
Anestesiologista - assinatura e carimbo