18.
Saúde Petrobras
3- Número da Guia Principal
000054100
5- Senha
Z897203
1- Registro ANS
422631
4- Data da Autorização
05/11/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
010257612500
10- Nome
JOSEANE GARCIA ABRAHAO
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
06047087001020
15- Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
9- Validade da Carteira
89- Nome Social
2- No Guia no Prestador
Página
00005
6- Data de Validade da Senha
05/11/2025
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
000054100
14- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
16- Conselho profissional
06
17- Número no conselho
878448
18- UF
RJ
19- Código CBO
225320
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
JAYNA MARTINS NENO ROSA
Dados da solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
22 Data da Solicitação
05/11/2025 12:20
24-Tabela 25- Código do Procedimento 26- Descrição
ou Item Assistencial
01-
22
02-
03-
04-
05-
23 Indicação Clínica
40201082 COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Dados do contratado executante
29- Código na Operadora
06047087001020
Dados do atendimento
30- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
32- Tipo de atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
23
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
12 - Atendimento a
N
90 - Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde. Solic.
28- Qtde. A
1
31- Código CNES
3034984
34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
01
36- Data
001- 05/11/2025
37- Hora inicial 38- Hora final 39-Tabela 40- Código do procedimento
41- Descrição
42-Qtde. 43- Via 44- Tec.
45- Fator Red./Acrésc.
46- Valor Unitário R$
47-Valor Tol
12:20
12:20
22
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
1
1
502.17
E
002-
003-
004-
005-
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-
4-
66
5-
6-
7-
8-
9
10-
58-Observação / Justificativa:
59- Total de procedimentos R$
60-Total taxas e aluguéis R$
61- Total de materiais R$
62- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
502.17
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização
0.00
0.00
0.00
0.00
64-Total de Gases Medicinais (R$)
0.00
-
65 Total Geral (R$)
502.
67 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Joxane fo
R
68 Assinatura do Contratado 05/11/2025
06.047.087/0010-20 - REDE DOR SAO LUIS S.A.