JULIANA BITTENCOURT MANHAES
NSocial
Nasc 18/01/1977 Idade: 48a9m2d
Pront 0600427 Sexo F
Con/Pla SUL AMERICA/ESPECIAL100 EMP
Intern 20/10/2025 - 07:08
CPF 04779928702
Pass:
Id 105986715
Guia Principal
Registro 3552934
Leito EXTER
enha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- N° Guia no Prestador
Página 1 de 1
20491372
6- Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
20491372
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
55788888482854780012
10- Nome
JULIANA BITTENCOURT MANHAES
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
100000005507
15- Nome do profissional solicitante
CESAR AUGUSTO DA FONSECA LIMA AMORIM
9- Validade da Carteira
31/12/2025
89- Nome Social
14- Nome do Contratado
HOSP E MAT SAO LUIZ SA COPA DOR
16- Conselho profissional
06
17- Número no conselho
779822
18- UF
RJ
19- Código CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21- Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
20/10/2025 07:08
24-Tabela 25-Código do Procedimento 26- Descrição
ou Item Assistencial
23 Indicação Clínica
12 Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde. Solic
28- Qtde. Aut
01-
02-
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29- Código na Operadora
100000005507
Dados do atendimento
30- Nome do Contratado
HOSP E MAT SAO LUIZ SA COPA DOR
32- Tipo de atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
23
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
1
36- Data
37- Hora inicial 38- Hora final 39-Tabela 40- Código do procedimento 41- Descrição
001-
002
003
004-
005-
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-
4-
5-
6-
58-Observação / Justificativa:
59- Total de procedimentos R$
31- Código CNES
3005992
91 - Regime de atendimento
01
92-Saúde Ocupacional
42- Qtde 43- Via 44- Tec
45- Fator Red./Acrésc
46- Valor Unitário R$
47-Valor Total R$
7-
8-
9
10-
64-Total de Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
0.00
68- Assinatura do Contratado 20/10/2025
06.047 087/0009-96- HOSP E MAT SAO LUIZ SA COPA DOR
0.00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
60-Total taxas e aluguéis R$
0.00
61- Total de materiais R$
62- Total de OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
0.00
0.00
0.00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Ettenhaus
0.00