amil
(11
CRAN
4. Ade
31/10/2005
de
1-Nimre ds Guls Principal
LLLLLLLLL
5-Senks
EX2025020589520
Numere de Carters
-Valldade de Carteirs
LLI
083652738
de tra
13-Cidige na operadors
289189
15 Nome do promional solicitante
Dedos da Solicitação/Procedimentos ou Items Assistenciah Solicitados
21-Caráter de Atradimente
1
24-Tabels
01-22
02-
03-
04-
05-1
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10 Name
JOAO PEDRO ANDRADE MOURAO
4-Data de Valldade de Senha
30/12/2025
9. Name Serial
2-N Guis no Prestador 477531
7-Namere da Gule Atribaldo pele Operadors
477643430
14-Nome de Contratado
GISELA GUTIERREZ DEL CUETO
16-Conselho profesional
CRM
17-Namere no Conselhe
477938
14-UV
RJ
19-Cig CRO
225280
10-Aasimeters de Preflectional Selicitante
22-Data de Solicitaç
31/10/2025
25-Codigo de Procediments on Item ontstencial
40202666
26-Describe
Dades de retratade executash
29-Códige ne Operaders
10350845
Dedes de Atradimente
32-Tipe de Atendimento
05
Dados de Execução/Procedimentos e Exames Realiandos
36-Dots
1-ШИ
2-
V
3-
М
4-
И
и
5-
и
23-Indicação Cinka
diarreia a esclarecer
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
30-Nome de Contratade
GASTROVIEW
13-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionado)
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atradimente
90-Indicador de Cabertars Expertal
31-Cidige CNES
9794026
91-Regime de atendimento
11-Atenment
20
28-de A
1.0
91-Sande Ocspcional
பப
37-Hers Inicial
38 - Here final
டட
39-Tabela 40-Código de Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
41-Qide.
1.0
ப
a L
aL
-วาวว
4-Va
כבבבב
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
J.L
46-Valor Unitário (RS)
Identificação de(s) Profissional(s) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Graw part
58-Código Operadars/CP
51-Nome de profesional
56-Data de realização de Procedimente em série
01-
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477643430
59- Total de Procedimentos (KS)
03-MI n
04-L
215175
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-
06-L
n
52-Conselbe
profesional
பப
07-
In In
08-И И
53-Namere no Commibe
09-1
10-И
55- Código C
64-Total de Gases medicinals (RS)
LLLLLLU.UU
65 Total Ceral (5)
LLLLL
60 Total de Taxas e aluguéia (RS)
41- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
43-Total de Medicamentos (RS)
.
.UU
UU
LLLLLL.UU
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
7-
Beneficiário ou Responsável
68- Assinatura de Contratado
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