amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Beneficiário
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020516402
8-Número da Carteiras
9-Validade da Carteira
085751186
Dados do solicitante
13-Código na operaders
3870121
15-Nome do profissional solicitante
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter de Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-11ப1
05-
ப
22-Data da Solicitação
30/10/2025
25 - Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
Dados do contratade executante
29-Codigo na Operadora
39140563
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
SAMUEL DE SOUZA FIGUEIREDO
FERNANDA BARATA DA CRUZ NUNES
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 477486127seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477486127
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1054066
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ASM-CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionadas)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento de Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
45- Fator Red./
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
ப
41-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qide.
1.0
43-Via
LLU
ULLU
LLU
כבבבב
כבבב.
44-Tec.
Acresc.
U.LU
படப
U.LU
U.LU
U.LU
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Date
1-ML
2-n
3-
4-UL
5-
37-Hera inicial 38-Hers final
La : 22
LULU a
பபப பப
U a
பபப
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
பட
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código as Operadora/CPF
ப
ப
பப
ப
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477486127 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 11:27:03
51-Nome de profissional
03-\\___
04-\\/\UJJJ.
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-M_LLU.
62- Total PME (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
67-Asatura do Beneficiáry ou ponsável
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LU
LU
பப
LU
LU
LUL
LU
07-LLUMLUJ.
08 - LLULLU
63- Total de Medicamentos (RS)
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
1.0
28-Qtde Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
46-Valor Unitário (RS)
L.L
L
54 - UF
09-UMLU
10 LLLLLLL
47-Valor total (RS)
L
55-Código CBO
ட
64 Total de Gases medicinals (RS)
LLLLILI
65 Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratado
Anna Luiza Alver
Gastroenterologs-v4.01.00
CRM 52-1135627/RQE S