Bradesco
Seguros
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
774950014893002
50 - Nome Social
Guia de Solicitação de Internação
2-N* Guia no Prestador
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125609600
5-Senha
JSYXB73
10 - Nome
THIAGO MACHADO DA CONCEICAO SOARES
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
327417
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
NITEROID OR
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
361240
17-UF
RJ
18 - Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
14-Nome do Profissional Solicitante
Jackson Ferreira Galeno
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
327417
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
21-Data Sugerida para Internação (Real)
12/11/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25 - Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA: ; : ; P:; GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
16
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30733065
30731216
30733073
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
25/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
REPARO OU SUTURA 1 MENISCO - PROC VIDEOARTR JOELHO
TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO-TRAT CIRURGICO
LIGAMENTO CRUZADO ANT OU POST-VIDEOARTR JOELHO
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
45-Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL, EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA) FIN(s/acomp)
37 Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
44 - Código CNES
46 - Data da Solicitação
24/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 10/11/2025 07:58