amil
5-Senha
EX2025021249907
1-Registro ANS
326305
4- Dala da Autorização
10/11/2025
Dadas do Beneficiário
8-Número da Carteira
094075898
Dados do solicitante
13- Codigo na operadora
10416161
15-Neme do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
FELIPE CURVELO ABREU AGUIAR
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 479092197seq001
980316
14-Nome do Contratado
CLINICA BOCKUS
10-Nome
ANDREA REGINA DA SILVA DE LIMA
6-Data de Validade da Senha
09/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Cuia Atribuido pela Operadora
479092197
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
705926
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
10/11/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40201120
26-Descrição
Endoscopia Digestiva Alta
02-LU
03-LU
04-LU
05-
LI
Dados do contratado executante
29-Cidige na Operadora
10416161
Dados do Atendimentu
32-Tipos de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
30-Nome do Contratado
CLINICA BOCKUS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40201120
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta
36-Data
1-LLLL
2-LUM
3-LLLLL
4-LLLLLL
5-ML
37-Ilora inicial
38-Ilora final
La LLLL| 22
UU
aLLL
a
LU a
பபப a LLL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
L
பப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-L
02-UMLUL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 479092197
59-Total de Procedimentos (RS)
பப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 10/11/2025 13:39:35
51-Nome do profissional
03-LL
04 - ப
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
ப
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L/L
06- Lப்பப
61-Total de Materiais (RS)
62- Total OPME (RS)
67-Aipatu do Helictario ou Responsável
42 - Qtde.
1.0
Página: 1 de 1
90-ladicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3370291
91-Regime de atendiments
12-Atendimento a RV
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qide.Aut.
1.0
92-Saide Ocupacional
44-Tee.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
LIL
UL
LIL
LIL
பட
T
T
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-88
55-Código CBO
LLU
LL
LL
LLLLL
LU
LLLLL
07-LLLL
08-LLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
08-Assinatura do Cantralada
09-LLLLL
10-LLLLLLLL
Total de Cassia (RS)
as Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00