DESCRIÇÃO DO
ATO CIRÚRGICO
(Prooncher quando não houver oliquota)
Nomo do Hospital:
Registro: 4188157
Hospital e Maternidade Santa Lúcia
Nome do Paciente: KARINE SALLES CARDOSO
Data Nasc.: 25/01/1979- 46 anos Sexo:F
Convenio: 067-BRADESCO S Matr: 985770020451027 Leito: D04
Prontuario:000222324 CPF: 05509529776
Dt Ent.: 12/11/2025 Hora: 18:23
Nome do Diretor Médico: Dr. Antônio Carlos Coutinho Júnior
CRM: 52.60198-8
Diagnóstico pré operatório:
Diagnóstico pós operatório:
Cirurgia proposta:
Sindro de
Sa
de
Asherman
Asherman
video histeroscopic cirurg
Cobrança: (Preenchimento obrigatório para faturamento)
Código AMB/TUSS
31303188
Cirurgia realizada
video hutenscopic citury
Roberto Pichmiski
Médico
CRM: 5270491-1
Sthael Motta da Silva
Médica
CRM: 52.0117415-0
Equipe cirúrgica:
Cirurgião:
1° auxiliar:
2° auxiliar:
3° auxiliar:
4° auxiliar:
Rafael C. Cajazeiras
Médico Anestesiologista
CRM: 520104026-0
Anestesiologista:
Perfusionista:
Instrumentador:
ALLAN DE SA FERNANDES
39 SG-EF
NTP 12.0489.84
COREN- 074 032-TE
Instrumentador empresa:
Grau de contaminação:
Limpo
Profilaxia Antimicrobiana:
ALLAN DE SA FERNANDES
3° SG-EF
NIP: 12.0489.84
COREN-RJ 1.874.032-TE
Potencialmente contaminado
Não
A
Sim
Antibiotico:
☐
Cefazolina
Duração da Profilaxia :
Exames solicitados:
Anatomopatológico:
Laboratório:
Leito:
Via de acesso
□ Mesma via
Via diferente
☐ Mesma via
Via diferente
□ Mesma via
Via diferente
Mesma via
Via diferente
CRM
Cobrança honorários médicos
□ Via Hospital
Via Hospital
□ Via Hospital
Via Hospital
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
□ Via Hospital
Via Hospital
Via Hospital
☐ Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Contaminado
Cefuroxima
Outros:
Dose Única
☐
24 horas
48 horas
☐
Outros:
☐
Sim
Não se aplica
Material:
Local:
Congelação:
☐ Sim
K
Exame: ☐ Liquor ☐
Laboratório:
Não se aplica
Citologia oncótica
N° de peças:
Patologista:
☐ Cultura ☐ Outros
Local coletado do exame:
Intercorrências/ Complicações: ☐ Não
☐ Sim (descrever na descrição da cirurgia)
Houve perda sanguínea maior que o esperado para o procedimento: ☐
Não
Sim
Versão 004/2016 - 180575
Infectado
continua no verso
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