amil
1-Registre ANS
326305
3-Número da Gula Principal
4-Data da Autorização 5-Senba
202500657764
09/11/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
093071732
50-Nome Social
10-Nome
DAVID ANDRADE DE LIMA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10277390
14-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTE DE INTERNAÇÃO
2 - N° Guia no Prestador 478310231seq001
6-Data de Validade da Senha
08/01/2026
8-Valldade da Carteira
9- Atendimento a RN
N
13-Nome do contratado
BEATRIZ MEDINA VALLADARES
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
483258
17-UF
RJ
18- Código CBO
225235
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
20-Nome de Hospital/Local Solicitado
39140563
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
1
2
28-Indicação Clinica
ASM-CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
21-Dats sugerida para internação
20/11/2025
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
0
26-Previsão de uso de OPME
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
sugestivos de melanomas para exérese e reconstrução com retalhos cutâneos
Paciente portador de 11(onze) tumores de pele em face, tórax, ombro esquerdo (melanoma??) e região dorsal, com tamanhos entre 3,0 a 1,0 cm, negros, irregulares,
29-CID 10 Principal (Opcional)
R227
LU
30-CID 10 (2) (Opcional)
LU
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Ater
Procedimentos Realizados
Dt
34-Tabels
Сім
1-22
35-Código do Procedimento as Fiem Assistencial
30101522
36-Descrição
Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Excisão E Retalhos
Cutâneos Da Região
37-Qtde Solic
3.0
38-Qtde Aut
3.0
Cir
2-22
30101468
Exérese De Lesão / Tumor De Pele E Mucosas
8.0
8.0
3-
ED
5
6
7
Ate
8-
Dt
ma
CI
9-
C
10-
11-
12-
Dados da Autorização
EEEEEEEEEE
EEEEEEEEEE
41 - Tipu da Acomodação Autorizada
12
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
20/11/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
TIFIC
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
39140563
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
44-Código CNES
3065634
45-Observações / Justificativa
Pedido: 478310231 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token, Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento.
fédic
46- Data da Solicitação
05/11/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
Impresso em 10/11/2025 11:33:38
DAVID ANDRADE DE LIMA
Atend: 8087938 Data C.C: 11/11/2025 12:00
D1 Nasc: 14/12/1988-36 Anos AMIL
Cirurgia:
EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E
MUCOSAS
Cirurgião: BEATRIZ MEDINA VALLADARES
Aviso Cirurgia 654413
CHN CENTRO CIRURGICO
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
14/14/25-24+
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss - v4.01.00
Beatriz Medina Valladares
MEDICA
RM 52 46325-8