HOSPITAL
BALBINO
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Nome completo:
크
Data de nascimento: .
Filiação:
Sexo: MF
Registro:
Leito:
Unidade:
Data da internação: __
Convênio:
ERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
ɔ que pode acontecer se não realizar o procedimento:
caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
estesiologista até a recuperação da anestesia e o alivio de qualquer eventual sintoma.
Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional)
tomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
onolência • Frio Tremores
"
°
B
Pacientes com maior risco ou que
Unidade de Terapia
ilizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância cominda Baf
ensiva [UTI) ⚫ Dor ⚫ Náusea e vômito ⚫ Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
D
H0 endo
Autorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a).
outro médico devidamente habilitado para realização do procedimento
do lado:
MA
AAA
GRM 52.45262
Direito Esquerdo ☐ Bilateral Múltiplos niveis ☐ Múltiplas estruturas
Não aplicável
1 - A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
cesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
tendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
- Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
uações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
! - Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
estadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o
reito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
کلا
Paciente Responsável
Nome legível:
Hi Put bill
Assinatura:
Identidade N°.
Grau de parentesco (quando responsável):
Rio de Janeiro 02, 11, 25
Hora: 07450
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
xpliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
Iternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu
esponsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
lome do médico.
Arminda
Parc Assinatura
M
CRM 5%
Z
CRM
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
☐ Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
onsentimento para o procedimento proposto.
Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
mergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
io de Janeiro
Médico, CRM
REVOGAÇÃO: RJ,
Médico, CRM
[Paciente] ou [Representante Responsável Legal)
HEN.CC.FOR.037