Guia de Serviço Profissional/
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
Bradesco
Seguros
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
989570008722021
10-Nome
IRENILDA MARIA DA SILVA
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
449938
3-Número da Guia Principal
126286626
15-Nome do Profissional Solicitante
Alan Vicente Ferreira
5-Senha
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
MAURICIO PINHEIRO VITOR
14-Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTRO ENDO DIGEST
16-Conselho Profissional
CRM
Dados da Solicitação Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
ELETIVO
10/11/2025
23-Indicação Clinica
Pirose/ Rastreio de CCR.
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou Item
26-Descrição
16
40202666
16
40202615
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
6-Data de Validade da Senha
7 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
126286626
17 Número do Conselho
1050338
18 UF
19 Código CBO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
RJ
27 MEDICO
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
EDA C/BIOP ET.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
30-Nome do Contratado
2-N° Guia no Prestador
12-Recém Nascido
Não
90-Indicador Cobertura
27 Qtde. Solic
28 Qtde. Aut.
1
1
0
0
31 - Código CNES
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
Exame
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de consulta
35-motivo de Encerramento do Atendimento
91- Regime de Atendimento
Ambulatorial
92- Saúde Ocupacional
Dados da Execução: Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
39-
40-Código do Procedimento
42-Qtde.
43-
44-
45 - Fator
46 Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
41-Descrição
Identificação do(s) Profissionals) Executantce(s)
48-Seq. Ref
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
58-Observação / Justificativa
49-Grau
50-Codigo na
51-Nome do Profissional
57-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
Isabelle Provençan
CRM: 52.01051792
53 Número no Conselho
54 - UF
55-Código CBO
52-Conselho
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis
61-Total de Materiais (R)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
aguardando análise da seguradora
Nome:
Indica
Me
Vi
J
62-Total de OPME (R$)
67-Assinatura de Benefeciário ou Responsável
икров
63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais
68-Assinatura do Contratado
65-Total Geral (R$)
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
Gerado em: 11/11/2025 13:15