HOSPITAL
BALBINO
Folha 2
Nome : RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
Nome Social
Filiacao: RITA DE CASSIA DA SILVA ANTONIO
Nasc.: 16/05/1990 - 35 anos
-
Sexo: F
Regi :5024576 Pront: 000575190
Entrada: 10/11/2025 -11:28 Leito:216
Conv. SULAMERICA GTS/DIRETO NACIONAL ENF
5024576
Ivel cole-a sQUL
Hr
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS E CIRURGIAS
Autorizo a realização do(s) seguinte(s) procedimento(s) invasivo(s) e/ou cirurgia(s):
أحد
Lado envolvido: Direito Esquerdo Bilateral Múltiplos níveis Múltiplas estruturas Não-aplicável
1. Estou ciente que estarei realizando um procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia conforme indicado pelo
meu médico e recebi as informações suficientes sobre a doença que possuo e minhas condições atuais de saúde,
bem como sobre o procedimento ao qual deverei ser submetido, seus benefícios, riscos e inconvenientes em
potencial, além das chances de sucesso e insucesso.
2. Recebi informações suficientes sobre as alternativas de tratamento, quando existentes, e as consequências
de abdicar do mesmo.
3. Autorizo a equipe médica a realizar, em caso de necessidade ou diante de um achado inesperado, qualquer
procedimento adicional que vise ao meu benefício, controle ou cura dessa ou de outra patologia, inclusive.
transfusão de sangue ou derivados, incluindo alguma intercorrência relativa a minha recuperação pós anestésica.
4. Autorizo que qualquer órgão ou tecido removido cirurgicamente seja encaminhado para exames complementares,
desde que seja necessário para o esclarecimento diagnóstico ou terapêutico.
5. Autorizo a realização de fotos e/ou vídeos para documentação, que poderão ser utilizadas com finalidades
científicas, obedecendo a confidencialidade e sigilo impostos pela legislação vigente pelos comitês de ética em
pesquisa.
6. Estou ciente que após a finalização do procedimento, a equipe médica decidirá quanto ao meu encaminhamento
para o setor apropriado conforme a necessidade do meu grau de vigilância.
7. Tive a oportunidade de fazer todas as indagações sobre o meu tratamento e ou procedimento ao qual serei
submetido, de modo que me foram prontamente respondidas e esclarecidas todas as minhas dúvidas com
linguagem de fácil compreensão.
8. Estou ciente de que o exercício de medicina é uma atividade de meio e não de fim, portanto, nem sempre o
resultado pode ser o esperado, pois a principal intenção é a preservação da vida.
9. Estou ciente de que, em procedimentos como o meu, podem ocorrer complicações gerais, como: sangramento,
dor infecção, alergias, problemas cardiovasculares ou respiratórios. Além disso, as principals complicações
associadas especificamente a este procedimento são as seguintes:
ча
10. Entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar
este consentimento antes que o procedimento se realize e dou ciência como:
☐ Paciente ☐ Responsável
Hora:
Nome legível: Raquel Andrade da Silva Ostona Assinatura:
Grau de parentesco:
Identidade N°
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Rio de Janeiro
Expliquei todo o procedimento, cirúrgico ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os
benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu
entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico
Assinatura
CRM
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
□Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou
responsável e obtido consentimento para o procedimento proposto.
Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA.
Nestas situações de emergência, dos
Rio de Janeiro
Dias
Cirurgia era
CRM:52.44rao assinar abaixo.
Sergio
Médico, CRM
Médico, CRM