REDE DOR
HOSPITAL
BALBINO
Data:
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Pill, 2025
요
Cirurgia Proposta:_
Médico Responsável:
LASANOTONIA
Nome: MANOELA TEIXEIRA LOPES
Nome Social :
Filiacao: QUITERIA MARIA DA SILVA
Nasc.: 20/03/1986 - 39 anos Sexo: F
Regi :5023833 Pront: 000176134
Entrada: 06/11/2025 -21:23 Leito:207
Conv.: SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
5023833
Nihtow
бадийнь
AXPLOMADASA
Anestesia proposta: () Geral ( ) Raqui/peridural ( ) Outras,
Há
Paciente em jejum? ( ) Não (✓✓ Sim, Ha
N
horas
1. Cardiovascular: Não se aplica ( ] Hipertensão [ ] Arritmias ( ) Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório: [Não se aplica [ ] Asma/bronquite ( ) Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ) Estado gripal recente
er
3. Digestivo: [ ] Não se aplica [ ] Úlcera/gastrite [ ] Hémia de hiato/refluxo ( ) Hepatite ( ) Cirrose DOM ABPOMENAL
( )
4. Endocrino: Não se aplica [ ] Diabetes ( ) Tireoidopatias ( ) Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: [ ]Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia [ ] Miopatia/Neuropatia periférica [ ] Doença psiquiátrica
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: ( ) ___
☑IN
6. Hematológico:
Não se aplica [ ] Anemia ( ) Sangramentos ( ) Manchas roxas ( ] Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) Não [ ]Sim
(✗
✓✓ Não
✓ ✓
7. Genito- urinário: [ ✗Não se aplica [ ] Possível gravidez ( ) Cálculo renal ( ] Insuficiência renal
8. Oftalmológico: ()()() Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: ( ) Não ( ) Sim, [ ] Medicamentos [ ] lodo/contraste ( ) Esparadrapo ( ) Látex ou frutas: banana, kiwi [ ] Frutos do mar [ ] Ovo
✓ Nã
10. Antecedentes de: Não se aplica [ ] Cirurgias ( ) Anestesias [ ] Complicações anestésicas ( ) Complicações anestésicas em familiares
Não se aplica ( ) Tabagismo [ ] Etilismo [ ] Drogas ilícitas ( ) DST
11. Hábitos: IN
12. Em uso de medicações: [ ] Não
ANSIONTECO
13. Pescoço curto: ( ) Não ( ] Sim
Sim,
Sim, Quais:
14. Abertura boca ≥ 3 polpas digitais: ( ) Não [
15. Dentes: [ ] Ausente
бат
Conservados [ ] Amolecidos [ ] Falhos
Flexão /extensão do pescoço:
Normal [ ]Limitada
Mandíbula/queixo: ( ) Retrognata ( ) Prognata ( ) Normal
Prótese dentária removível: ] Não [ ] Sim, [1 Superior [ ] Inferior
16. Teste de Mallampati
[✗Classe I-palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
] Classe II - palato mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe III - palato mole e base da úvula visíveis
[ ] Classe IV - palato mole não visível
17. Exames complementares checados: [ ] Normais Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
PA: 150 x 80 mmHg; FC:_ 80 bpm; FR:
JU
VIDE MONTUANI
_bpm; FR: 17 imp
irpm; Temperatura: 367 °c
°C. Peso:
ASA:
:X
1 [ ] 2 [13 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6 [ ] E
60 Kg: Altura:
Observações:
LIDN ANCOTPAD
160 m:
_m; IMC:
Dr. Nikon de A
Jotter Co
入
Medico
Carimbo e assinatura de
ફોટ
siologista