Claudio Soares Duarte
Nome Social:
nqui
baixo.
REDE DOR
BARRA DOR
Filiacao: LINDALVA DO CARMO SOARES
Ni Dt Nasc:81/81/1969 idada: 56 anos e 10-
D
Convento: BRADESCO SEGUR
Dt Entada: 11/11/2025 09:10 Masculina
Fil Setor: SADT Ressonancia - H
Externa
R
Ut
1296208
HOSPITAL
Data useTTIGUOU
JM F
eto:
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
8- O que esperar na recuperação do procedimento e controle da DOR: Após a anestesia o paciente è mantido monitorizado pelo tempo
determinado pelo anestesiologista até a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no periodo pós-anestésico:
⚫Sonolência Frio Tremores Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional) Pacientes com maior risco.ou
que realizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilància como Unidade de Terapia
Intensiva [UTI) Dor Náusea e vómito • Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
Recebi informações sobre as opções disponiveis para o manejo da DOR pós operatória.
9 - Autorizo a anestesia
Anestesista:
Vivent
procedimento cirúrgico
sedação conforme (assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr.
ou outro médico habilitado para realização
do
a ser
realizado do lado: Direito Esquerdo Múltiplos niveis(coluna Multiplas estruturas Bilateral ou Não aplicável, pela equipe.
cirúrgica do Dr(*): up mem
10-A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a), seus benefícios, nscos, complicações potenciais, taxas de
sucesso alternativas me foram explicadas claramente. Foram apresentadas ainda todas as opções disponiveis para tratamento da dor pós-
operatória (analgesia pós-operatória), incluindo beneficios, riscos, complicações potenciais e as técnicas mais adequadas para o
procedimento cirúrgico proposto. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que não exista
garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
11 - Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
12 Confirmo que recebi, I, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebicas, reservo-me a
direito de revogar esta consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
☑Paciente Responsável
Nome legível: CLAUDIO SOARES DUARTE
Grau de parentesco (quando responsável):
Rio de Janeiro
Assinatura:
Identidade N°
25
Hora:
09:45
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Expliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
alternativas, tendo respondido ás perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com a
responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico
Vereine Dies
Assinatura
esteu entendimento, o paciente e/ou seu
35977497
42.97749-7
CRM
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS SOMENTE EM CASO DE EMERGÊNCIA
Paciente impossibilitado de assinar elou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente elou responsável e obtido
consentimento para o procedimento proposto.
Não foi possivel a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
emergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
Rio de Janeiro
Médico, CRM
Medico, CRM
PREENCHER SOMENTE EM CASOS DE REVOGAÇÃO PELO PACIENTE OU REPRESENTANTE:
REVOGAÇÃO: RJ.. 1
[Paciente) ou (Representante / Responsável Legal)