Bradesco
Saúde
stro ANS
5
da Autorização
3- Número da Guia Principal
600015542
5-Senha
JTDZFE1
2025
do Beneficiário
hero da Carteira
0075329004
me
ON SOARES VIANA
> do Solicitante
ódigo na Operadora
78
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
9- Validade da Carteira
89- Nome Social
2- No Guia no Prestador
Página 1 de 1
600015542
6- Data de Validade da Senha
05/11/2025
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
600015542
14- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
16- Conselho profissional
06
17- Número no conselho
626651
18- UF
RJ
19- Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
ome do profissional solicitante
CARLA TEIXEIRA
s da solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
05/11/2025 12:25
Tabela 25- Código do Procedimento 26- Descrição
22
ou Item Assistencial
23-Indicação Clínica
40202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
s do contratado executante
Código na Operadora
278
os do atendimento
30- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
12 Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde. Solic
28- Qtde. Aut.
1
31- Código CNES
3034984
ipo de atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
9
1
01
23
is da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36- Data
05/11/2025
1
37-Hora inicial 38- Hora final 39-Tabela
12:25
12:25
22
40- Código do procedimento 41- Descrição
40202038
45- Fator Red./Acrésc.
42-Qtde. 43- Via 44- Tec.
46- Valor Unitário R$
47-Valor Total R$
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU (
1
1
190.38
190.38
ata de Realização de Procedimentos em Série
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9
10-
Observação / Justificativa:
Total de procedimentos R$
190.38
60-Total taxas e aluguéis R$
0.00
61- Total de materiais R$
62- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
000
0.00
- Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
0.00
68-Assinatura do Contratado 05/11/2025
06.047.087/0010-20 - REDE DOR SAO LUIS S.A.
64-Total de Gases Medicinais (R$)
0.00
65-Total Geral (R$)
190.38