BRADESCO OPERAD
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2-N' Guia no Prestador
125273250
-Numero da Gula Atribuido pela Operadora
1-Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
17/10/2025
Dados de Beneficiário
7 Numero da Carteira
954460129143005
10-Nome
Fernando de Moura Calixto
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
02284062002494
14-Nome do Profissional Solicitante
Bruna de Assis Caires
125273250
6-Sonha
JSLGN72
Dados do Hospital /Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
02284062002494
13 Nome do Contratado
6-Data de Validade da Senha
30/12/2031
8-Validade da Carteira
9-Atendimento de RN
31/12/2025
N
11-Número do Cartão Nacional de Saúde
V.3.0
Atend.: 1312337
Rede Dor Sao Luiz - Hospital Barra II
15 Conselho Profissional
16-Número no Conselho
17-UF
18-Código CBO
06
1128663
RJ
225270
21-Data sugerida para internação
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
Rede Dor Sao Luiz - Hospital Barra II
22-Caráter do Atendimento
1
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação
25-Qtdo. Diárias Solicitadas
26 Provisão do uso de OPME
1
1
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
28-Indicação Clinica
Hipóteses Diagnósticas
29-CID 10 Principal (Opcional) 30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional) 32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Solicitados
34-Tabela
01 22
35-Código do procedimento
30737079
36-Descrição
37-Qtd.Solic.
38-Qtd. Autoriz.
Tunel do carpo descompressao procedimento videoartroscopico de punho e
1
1
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
13/11/2025
1
7
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
0
Rede Dor Sao Luiz - Hospital Barra II
45-Observação/Justificativa
44-Código CNES
4935306
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
17/10/2025
Impresso em: 13/11/2025 12:27:36
Página: 1/1
/ alane.valle
Rel: WATE70103
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