amil
Numere de Gula Principal
5-Senha
0811/2005
Paket Dr
1-Numere de Carteira
083116376
Nos do on taate
13-Cidige na operadore
73111678
15-Name de profesional solicitante
EX2025020928360
-Valdade da Carteira
LLLLLLI
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Items Asstarenciah Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10.Nome
IVONILDO ENEAS DE OLIVEIRA
4-Date de Valldade da Senha
04/01/2026
09-Neme Sociol
2-N° Gula no Prestador 4783922182001
7-Namere da Gula Atribuido pela Operadors
478392218
14-Nome do Contratada
WALNEY DUARTE NASCIMENTO
16-Conselho profesional
CRM
17-Nomero no Conselhe
408736
18-UP
RJ
19-Código CBO
225165
10-Aseinaturs de Profesional Solicitante
23-Indicação Chake
gastrite? esofagite? rge
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
21-Caráter de Atendimento
1
22-Data da Solicitação
05/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimente ou Item ambtencial
40202615
26-Descrido
02-
03-LL
04-
05-
Dados de contratado executante
29-Cidige na Operadara
10350845
Dados de Atradimate
32-Tipe de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-ULU
2-LLL
3-
4-LUMIL
5-
30-Nome do Contratade
GASTROVIEW
13-Indicação de Acidente (acidente oa doença relacionada)
34-Tipo de Consults
35-Motive de Encerramento de Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
11-Alendimento N
N
37-Qide Sell
1.0
28-Qade Aut
1.0
37-Hora Inicial
a
38-Hore final
LUU
☐ : 22
LULU a U
ப:ப a
LUU
39-Tabela 40-Código de Procedimento
40202615
41-Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Teste
41-Qide.
1.0
U-Vla
44-Tec.
45-Fator Red./
Acrese
46-Valor Caltário (RS)
47-Valor total (RS)
பட
.
U.U
.
ப
U.U
J.L
ப
דחי
U.U
ப.ப
.U
Identificação do(s) Prensional(s) Executante(s)
48-Seq.Kel.
49-Grau part.
50-Código e Operadors/CPF
51-Nome de profesional
56-Data de realização de Procedimento em série
01 uni
02-
S-Obervação/Justificativa
Pedido: 478392218
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pein Autorização
Impresso em 05/11/2025 14:21:48
03-1/
04- LIL
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-n
06
863038
Total de Talas e aluguéis (KS)
61- Total de Materiale (160
62 Total PME (RS)
Benfaction on Respons
Página: 1 de 1
07-
52-Conselhe
profissional
53-Número se Conselhe
54-UF
55-Cadigo CO
பட
08-n
63-Total de Medicamentos (RS)
09-n
பப.
10-
64 Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratade
Tiss-14.01.00