HOSPITAL
BALBINO
Nome Social
Filiacao:RITA DE CASSIA DA SILVA ANTONIO
Nasc.: 16/05/1990 - 35 anos Sexo: F
Regi :5024576 Pront: 000575190
Entrada: 10/11/2025 -11:28 Leito:216
Conv. SULAMERICA GTS/DIRETO NACIONAL ENF
5024576
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO-DO SERVIÇO DE ANESTESIA
7 - O que pode acontecer se não realizar o procedimento:
No caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
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8 - O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
anestesiologista até a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
• Sonolência
0
Frio ⚫ Tremores • Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional) • Pacientes com maior risco ou que
realizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia
Intensiva [UTI) ⚫ Dor ⚫ Náusea e vômito ⚫Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
°
.
9 - Autorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a).
ou outro médico devidamente habilitado para realização do procedimento
_do lado:
Marcos Rubeno
Direito Esquerdo ☐ Bilateral Múltiplos níveis ☐ Múltiplas estruturas
□ Não aplicável
10 - A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
sucesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
Entendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
11 - Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
12 Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o
direito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
☐ Paciente ☐ Responsável
Nome legível:_
Grau de parentesco (quando responsável):
Rio de Janeiro 10/115
பட
Hora:
Assinatura: * Raquel Androides anterio
Identidade N°
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Expliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente
responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico Mances Dubeno,
Assinatura_
Mour.
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
• CRM
Dr.
Anestesiologista
CRM 5250821-1
RQE 49673
Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
consentimento para o procedimento proposto.
☐ Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
emergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
Rio de Janeiro_
Médico, CAM
REVOGAÇÃO: RJ,.
Médico, CAM
(Paciente) ou (Representante / Responsável Legal)
HBN.CC.FOR037