BARRA DOR
HOSPITAL
TERMO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA
MÉDICA HOSPITALAR
DADOS DO CONTRATANTE/PACIENTE
1764601
Nome: DAVI BRAGA MACEDO
Nome Social:
BRASILEIRA
CPF: 03984363710
RG:
Emissão:
Filiação 2: DENIS AGOSTINHO MACEDO
Endereço: RUA ANTONIO DE ANDRADE, 124-VALVERDE
Nome: DENIS AGOSTINHO MACEDO
Idade: 34a 2m 19d
Endereço:, -
Sexo:
DADOS DO CONTRATANTE/RESPONSAVEL
Telefone: 21991629636
Convênio: SUL AMERICA
Filiação 1: LORENA BRAGA MACEDO
Cidade: NOVA IGUACU
Data de Nascimento: 15/07/2025
Idade: 3m 23d
Sexo: Masculino
545 ESPECIAL VITAL AP1
26290822
CPF:058.899.057-40
Identidade:20686341
Data de Nascimento: 19/08/1991
Emissão:24/03/2023 Telefone:
Cidade:
DADOS DO CONTRATADO/HOSPITAL
Nome: HOSPITAL ESPERANÇA S.A (BARRA D'OR)
Endereço: AVENIDA AYRTON SENNA, 2541 - BARRA DA TIJUCA
1-OBJETO
CNPJ: 02284062000521
CEP: 22775002
1.1. Prestação de serviços médico-hospitalares ao Paciente internado nas dependências do Hospital, por indicação do médico responsável pela interação, ficando o Hospital
expressamente autorizado a executar, por si ou por terceiros especializados, todos os procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, clínicos e/ou cirúrgicos, bem como exames
laboratoriais que sejam indicados pelo médico responsável ou pela equipe médica de atendimento, desde que necessários e indispensáveis à salvaguarda da saúde e/ou vida do
Paciente.
1.2. O atendimento médico-hospitalar, assim como a prestação de serviços e/ou procedimentos e/ou administração de medicamentos, de urgência, emergência e/ou necessários à
salvaguarda da vida do Paciente, em nenhuma hipótese dependerá de autorizações prévias por parte do Paciente e/ou Responsável. Nesses casos, o Paciente e/ou Responsável
autoriza(m) expressamente o Hospital a adquirir e fornecer o material e medicamentos requisitados pela equipe médica, inclusive os de alto custo, bem como aqueles não inseridos
no rol da ANS e/ou para uso diferente do previsto em bula (off-label), independentemente de qualquer outra autorização ou formalidade.
1.3. Não será exigido cheque-caução, nota promissória ou duplicata como condição prévia do atendimento médico-hospitalar.
1.4. A assinatura do contrato de prestação de serviços é legítima e não configura exigência de autorização prévia e/ou garantia - vedadas na cláusula anterior - desde que não impeça
os atendimentos de urgência e emergência.
1.5. As internações não emergenciais estão condicionadas à prévia autorização formal pelo Convênio, com indicação do nome do Paciente, serviços, materiais, medicamentos, OPME
e/ou procedimentos para os quais a autorização foi expedida; inclusive considerando a espécie de categoria/acomodação autorizados. Eventuais
produtos e/ou serviços não autorizados pelo Convênio do paciente serão cobrados em regime particular durante a internação ou após a sua alta hospitalar.
1.6. As internações não emergenciais, na categoria particular, estão condicionadas ao orçamento e pagamento prévios dos honorários profissionais e das despesas com os serviços,
materiais, medicamentos, OPME e/ou procedimentos decorrentes do período de internação.
Hospital poderá deixar de prestar os serviços e/ou deixar de fornecer materiais e medicamentos não cobertos pelo Convênio ou não custeados previamente no regime
panicular, desde que não haja qualquer prejuízo às orientações médicas e o Paciente ou Responsável tenha(m) conhecimento desta situação.
1.8. No caso de recusa de assinatura pelo Paciente e/ou Responsável este documento poderá ser assinado por 2 (duas) testemunhas ao final identificadas, restando ciente o Paciente
e/ou Responsável do conteúdo e validade deste instrumento.
2 - OBRIGAÇÕES FINANCEIRAS DO PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL
2.1. Será de integral responsabilidade do Paciente e/ou Responsável o pagamento da conta médico-hospitalar, nela incluídos os honorários profissionais, despesas e gastos
relacionados com o atendimento médico-hospitalar prestado ao Paciente, salvo na hipótese de serem autorizados e efetivamente pagos pelo seu Convênio.
2.2. As despesas médico-hospitalares não cobertas pelo Convênio, tais como, mas não se limitando a materiais, medicamentos, OPME, diárias, taxas e/ou procedimentos
(diagnósticos, terapêuticos, clínicos, cirúrgicos), deverão ser pagas pelo Paciente e/ou Responsável, de acordo com os preços praticados pelo Hospital na data de cada ato.
2.2.1. Os preços serão os vigentes na data de fornecimento ou utilização dos serviços e itens elencados no caput.
2.2.2. Os valores dos serviços e itens elencados no caput estará disponível na tesouraria para consulta do Paciente e/ou Responsável.
2.2.3. As contas hospitalares particulares parciais, a serem emitidas em até 3 (três) dias, estarão disponíveis ao Paciente e/ou Responsável para acompanhamento.
2.2.4. Caso o Paciente e/ou Responsável não concorde(m) previamente com os valores praticados pelo Hospital, é facultado a ele requerer a rescisão do presente contrato, cuja
concretização se sujeitará à condição de transferência do Paciente atestada pelo médico responsável. Se o Paciente e/ou Responsável não requerer(em) a transferência ou ela não for
possível em razão do quadro clínico do Paciente, reconhece(m) o Paciente e/ou Responsável a obrigação de pagar os valores referentes aos serviços médico-hospitalares prestados
até a transferência/alta hospitalar.
2.3. A conta médica hospitalar particular e/ou aquela não coberta ou autorizada pelo Convênio será apresentada de forma total ou parcial, devidamente acompanhada do respectivo
boleto bancário, duplicata, ou outro título de crédito legalmente cabível, ao Paciente e/ou Responsável, que assume(m) neste ato a obrigação de saldá-las, na data de vencimento
estipulada, sob pena de execução do referido título extrajudicial emitido. Parágrafo único. Na hipótese se ser um atendimento na modalidade particular, os honorários médicos serão
cobrados diretamente pelas equipes médicas, razão pela qual não estarão inseridas na conta hospitalar.
2.4. Após a alta hospitalar, o Hospital irá apurar eventuais despesas em aberto e as encaminhará para análise do Convênio. Caso não sejam cobertas pelo Convênio, ou sobre estas o
Convênio não venha a se manifestar no prazo de 30 (trinta) dias, serão consideradas despesas particulares, e serão encaminhadas ao Paciente e/ou Responsável, devidamente
acompanhada do respectivo boleto bancário, duplicata, ou outro título de crédito legalmente cabível, que assume(m) neste ato a obrigação de saldá-las, na data de vencimento
estipulada, sob pena de execução do referido título extrajudicial emitido.
2.5. O Paciente e/ou Responsável declara(m), expressamente:
a) ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio, tais como os que se referem à rede credenciada, à abrangência da cobertura oferecida, às limitações e exclusões de
cobertura, sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral de todas as despesas pelo Convênio;
b) ter conhecimento de que o Hospital não tem qualquer participação na relação contratual ajustada entre o Paciente e o Convênio, tampouco conhecimento das suas condições e
limites. Desta forma, ao Hospital não é possível negociar as condições, limites e/ou restrições contratuais à cobertura dos serviços médico-hospitalares;
c) ter ciência de que a alta hospitalar do Paciente não significa garantia de cobertura integral e/ou quitação total das despesas médico-hospitalares pelo Convênio, autorizando, desde
já, a cobrança de conta médico-hospitalar particular ou não coberta pelo Convênio após a alta hospitalar, conforme disposto na cláusula 2.5;
(d) terem sido esclarecidos de que poderá ser emitido um título executivo extrajudicial no valor da conta hospitalar o qual, se não quitado, poderá ser executado judicialmente.
e) ter conhecimento que o Hospital é um hospital privado e não mantém convênio ou contrato com o Sistema Único de Saúde (SUS), Instituto Nacional da Seguridade Social (INSS) ou
qualquer outro ente público que permita a remuneração da internação por essas entidades;
1) autorizar a divulgação de informações médicas a todos os profissionais envolvidos no atendimento, seja para fins científicos, auditorias, em caso de doenças de notificação
compulsória ou quando solicitado por entidades governamentais, e/ou para a fonte pagadora (Convênio);
g)
n
rizar a utilização de filmes ou imagens, somente com a finalidade de documentar tratamentos e/ou procedimentos, para fins científicos, resguardada a confidencialidade prevista
bgo de Ética Médica e a identidade do Paciente;
em caso de interrupção voluntária do tratamento hospitalar, assume(m), integralmente, a responsabilidade pelos atos decorrentes de sua decisão, dela eximindo o hospital e
a a equipe médica e multidisciplinar; i) ter(em) sido orientado(s) a não trazer para o hospital bens além dos estritamente necessários à sua estadia e estar(em) ciente(s) de que os
oital não se responsabiliza pelo extravio de objetos e bens dos pacientes e dos seus acompanhantes;
conhecimento de que, após a alta hospitalar, o Paciente terá 60 (sessenta) minutos para liberar o apartamento, sob pena de ser cobrada nova diária de 24 (vinte e quatro) horas;
onhecimento de que, no caso de parto, todas as despesas incorridas com o atendimento prestado ao(s) recém-nascido(s) serão integralmente pagas pela(o) Paciente e/ou
ável quando não cobertas pelo Convênio, do qual a Paciente é beneficiária;
ará(ão) a diferença de valores pelo uso de acomodações superiores às cobertas pelo seu Convênio.
GULAMENTO INTERNO:
lamento Interno do Hospital se encontra disponível para consulta no site ou nos apartamentos do Hospital, comprometendo-se o Paciente e/ou Responsável a cumpri-lo e
ecimento de seu teor aos seus familiares e visitantes.
itese de descumprimento das normas internas do hospital, o Paciente e/ou Responsável será (ão) notificado(s) verbalmente e/ou por escrito.
erceira notificação de descumprimento das normas internas do hospital, o Hospital reserva-se o direito de transferir o Paciente para a rede do Sistema Único de Saúde
hospital de escolha do Paciente e/ou Responsável, desde que haja disponibilidade de vagas.
erência acima referida será depois de atendidas as situações de urgência e emergência e estando o Paciente em condições clínicas para tanto. Reconhece(m) o