1
Q
A
2 2
2
W
F3
F4
FS
F6
Bradesco
Seguros
Z
S
1- Registro ANS
005711
4- Data de Autorização
30/10/2025
Dados de Beneficiario
7-Número da Carteira
952730002472008
50 Nome Social
16:20
-16: 30'
Guia de Solicitação de Internação
- Numero da Quik Airbulas peis par
125306466
JSMRB68
13-Nome do Contratado
8-VA A CAHAPA
હું કાનનીય શ્રી છે.
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
Alt
10 - Nome
JOAO CARLOS RANGEL DE ABREU
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
133612
14 - Nome do Profissional Solicitante
Sergio Oliveira Yang
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados do Internacio
19-Código na Operadora/CNPJ
133612
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
862177
17-UF
RJ
18-Código C80
320 MEDICO
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21-Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
0
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
28- Indicação Clinica
DN: DC:: DA:: 1:; P:: GR; A:; UTI: N; RV: N; OBS: EDEMA MACULAR DIABETICO EM OLHO DIREITO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30307147
TTO OCULAR QUIMIOT ANTI-ANGIOG. PROGR 24 MESES
Dados de Autorização
39 - Data Provável da Admissão
20/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
37-Qtde. Solic
38-Qtde. Aut.
44-Código CNES
45- Observação / Justificativa
- ADM(PL. EMPRESARIAL - ALIMENT ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARDAP - REDE IDEAL I(190)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
1
Home
End
Insert
Pac
Up
Delete
B
46-Data da Solicitação
20/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 11/11/2025 15:27