Lucas
00
robo
Daniel Barbosa Ana C
alexandre miran Leonel
28/08/2025
$7 28/08/2025
88 29/08/2025
071 paulo monteiro r Copa D'Or
07) alessandra da cr Copa D'Or
cassi
cvl
Felipe Victer
Ana Clara
bradesco
avi
Thais Leiros
Ana Clara
12) samira alves alv São Lucas
amil
cvf
Felipe Victer
Ana Clara
=resposta ao formulario ⚫ outubro 2025 ⚫ setembro 2025 nov 2025.
COPA DOR
HOSPITAL
FONE: 2545-3600
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES - 875 - RIO DE JANEIRO / RJ
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
Prontuário:
3506965
000845822
INTERNO
Leito:
Convênio: BRADESCO SEGUR / M.SAU TOP (EMP)
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
Procedimentos Previstos: 31005101
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
07/11/2025
15:14:59
Nome
ALESSANDRA DA CONCEICAO RIBEIRO
Nome Social:
Nascimento:
10/07/1989
36a 3m 28
Telefone: 2199963469
Est.Civil: OUTROS
Ident.:
Celular:
Sexo:
CPF:
21974509292
FEMININO
12657195784
Cor:
SEM INFORMA
Profissão:
Natural de :
Endereço
Cidade
:
RUA BERNARDO TAVEIRA, 275
:
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Filiação
:
Responsav :
Ident. Resp:
Segurado
:
ALESSANDRA DA CONCEICAO RIBEIRO
Ident. Seg
:
Matrícula
:
773709044164008
e TERESA CRISTINA DA CONCEICAO
PEDRO HENRIQUE VENTURA DA COSTA
05282817515
Telefone: (21)9996-3469
CPF:
123.015.877-46
Telefone: 2199963469
CPF:
126.571.957-84
400920313
Bairro:
CEP:
Conjuge :
Grau Parentesco :
VICENTE DE CARVALHO
21220290
Guia:
Intern.
:
28/08/2025
Médico:
Validade:
29/08/2025
FELIPE CARVALHO VICTER
Observação:
Senha:
JP6FFM6
Prev.Saída: 29/08/2025
AUT 1 DIARIA //- ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E C
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza (m), pela presente, a internação do
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
posteriormente.
Saúde, nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
ministrado ao paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexist
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
responsável e médicos;
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomend
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
paciente.
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pe
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, se
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é benef
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Conver
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total c
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu res
praticando os preços da tabela própria.