CLINICA-SUL AMERICA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1-Registro ANS
006246
4-Data da Autorização
11/11/2025
Dados do
os do Beneficiário
8-Número da Carteira
88888018560570013
10-Nome
Marlene Rodrigues Medrado
Dados Solicitante
13- Código na Operadora
733222730001
15 Nome do Profissional Solicitante
Roberto Pereira Assumpção
3-Número da Gula Principal
215744009
5- Senha
6-Data de Validade da Senha
11/11/2025
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
215744009
9-Validade da Carteira
11/11/2025
89-Nome Social
14 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
licitação / Procedimentos ou Itens Assistencials Sol
21 Caráter do Atendimento
23-Indicação Clínica
24-Tabela
98
22 Data da Solicitação
1
13/11/2025
25-Código do Procedimento
64602559
Dados do Contratado Executan
26-Descrição
PACOTE ENDOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
2 - No Guia no Prestador
215744009
11 Cartão Nacional de Saúde
12- Atendimento a RN
N
16 Conselho Profissional
06
17 Número no Conselho
18-UF
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
52627151
RJ
225165
23
29-Código na Operadora
733222730001
30-Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
34-Tipo de Consulta
1
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
cucă
Procedimentos
36 - Data
13/11/2025
37 Hora Inicial 38 Hora Final 39-Tabela
15:25:00 a 15:55:00
98
40-Código do Procedimento
64602559
41 - Descrição
PACOTE ENDOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.
49-Grau Part.
1
12
50-Código na Operadora/CPF
12406673707
51-Nome do Profissional
Luciano Abdalla Amiune
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-/L/U
2-//W
58-Observação! Justificativa
3-//
4- //
59-Total de Procedimentos R$
60-Total de Taxas e Aluguéis R$
61-Total de Materiais R$
0,00
534,99
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
J
50
Luciano Abdalla
CRM: 52.92999-9
CPF: 124.066.737-07
5-
6-
JIL 1
/V/ UJ
62-Total de OPME R$
0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
88 1 2
do
27-Qtde. Sollc.
28 Qtde. Aut.
1.00
1,00
31 Código CNES
3180034
42 - Qtde.
1,00
43-Via
1
44-Tec. 45 - Fator Red. / Acresc.
2
1,00
46-Valor Unitário - R$
534,99
47-Valor Total - R$
534,99
52 Conselho
Profissional
6
7-LL
8- / /
53 Número no conselho
52929999
9 LL J/L
54-UF
55-Código CBO
RJ
225165
10- // U
64-Total de Gases Medicinals R$
65-Total Geral R$
0,00
534,99
0,00
63-Total Medicamentos R$
em anexo
0,00
68-Assinatura do Contratado
- haalcauue de centratade
MEDICOS