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KIAS DOR
OSPITAL
RAUL RODA QUES NACHADO NETO
NSocial
aqui.
Nasc 01/10/1967 Idade: 8a1m0dixo.
Pront. :C00307086
Sexo:
D Con/Pla:SULAMERICA GTS/DIRETO
Fil Intern 01/11/2025 -07-30
M OF
Matric 54588888 020925730(Lt DH10
Re
58
to:
Da
5252863
Registry
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
8- O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo anestesiologista até
a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
Sonolência • Frio • Tremores
.
• Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional) • Pacientes com maior risco ou que realizaram
procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia Intensiva (UTI) • Dor
e vômito • Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
9 - Autorizoja anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada para a execução do procedimento cirúrgico
• Náusea
Anupa
gont
Peran
MA
ser realizado do lado;
Direito Esquerdo ☐ Bilateral ou
ou outro médico devidamente habilitado.
☐ Não aplicável, pelo cirurgião (ā)
10 - A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de sucesso e
alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que não exista
garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
11 Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em situações imprevistas
que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
12 - Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem
sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o direito de revogar esta consentimento
antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
☐ Paciente ☐ Responsável
Nome legível:
Grau de parentesco (quando responsável):
Assinatura
✓
Identidade N°
Rio de Janeiro
J.
Hora:
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Expliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo
paciente e/ou seu responsável, está em condições de
respondido ás perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento,
compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico
Assinatura
Pedro Porcaro
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS SOMENTE
52
CRM
□Não se aplica
CASO DE EMERGÊNCIA
☐ Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
consentimento para o procedimento proposto.
☐ Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de emergência, dois
médicos deverão assinar abaixo.
Rio de Janeiro
Médico, CRM
TERMO DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE EXTERNO SUBMETIDO A PROCEDIMENTO
Eu,
identidade N°
Médico, CRM
□Não se aplica
_responsabilizo-me por acompanhar o paciente acima
após o procedimento realizado no Caxias D'Or até sua residência. Fui orientado e tive oportunidade de esclarecer todas as dúvidas sobre as principais
intercorrências e a retornar imediatamente ao setor de emergência do hospital em caso de quaisquer complicações.
Rio de Janeiro
Hora:
Assinatura:
PREENCHER SOMENTE EM CASOS DE REVOGAÇÃO PELO PACIENTE OU REPRESENTANTE:
REVOGAÇÃO: RJ..
(Paciente) ou (Representante / Responsável Legal)
HCX.INS.TCI.002
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