NO
Solicitação de SP/SADT
VPP Validação Prévia de Procedimentos
SulAmérica
Saúde
Dados da Solicitação
Código na Operadora
733222730001
No da Guia
214624932
Senha
FICHA DE AN
ANESTESIA
Referenciado
ENDOVIEW GASTRO E ENDOSC DIGESTIVA
No da Guia Principal
No da Guia no Prestador
231235615
Data da Autorização da VPP
CNES
3180034
Data da Solicitação
31/10/2025
Data de Validade da VPP
Status
Autorizado
Descrição do Motivo
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
ADRIANA DE SABOYA GOLDBERG
Plano
ESPECIAL 100
Carteira do Beneficiário
545 88888 4851 3707 0012
Dados do Atendimento
Data de Nascimento Sexo
17/12/1970
Produto
Feminino
Recém Nato
Não
545 EMPRESARIAL AMB HOSP C OBST ADAPTADO
-
Data do Atendimento
31/10/2025
Procedimentos
1
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
Motivo da Negativa
64602540 COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMIA COM
QU SEM BIOPSIA
blic. Aut
01 01
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
RC
Prestador:
• É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
• Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
• Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
•. Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 31/10/2025 18:52:11
006246
BIOPSIA
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SulAmérica Saúd