2- COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
DA CHN
LA SALE
FICHA DE ATENDIMENTO
Atendimento
MARCELLESILVA
Nome:
DADOS DO PACIENTE
ANTONIO CARLOS CHEVRAND GOMES DA SILVA
Matricula:
22876
Nascimento:
04/09/1945
Naturalidade:
Nacionalidade:
BRASILEIRA
Pai:
JOAO GOMES DA SILVA
CNS:
RG:
807785795
Mãe:
Religião:
CPF:
YVONNE CHEVRAND GOMES DA SILVA
Cor: NAO INFORMADO
22233709772
Tipo Registro:
Profissão:
PROFESSOR
Endereço:
RUA DOUTOR ARMANDO SA COUTO
Cidade:
NITEROI
Convênio:
AMIL
929 MEDICUS (NACIONAL) IND APT
Responsável: VALERIA MIRANDA GOMES DA SILVAESPOSO (A)
Observações: ACOMODAÇÃO: APARTAMENTO // ACOMPANHANTE: SIM // REFEIÇÃO: SIM
Conjuge: VALERIA MIRANDA
Telefone: 996484619
Telefone:
996484619
Estado Civil:
Número:
CASADO
48
CASA
Bairro: ITAIPU
CEP:
24340020
DADOS DA INTERNAÇÃO
Unidade de Internação: UTI GERAL I-UN 1-4 ANDAR
Procedimento:
Leito : 04-0060-07
Prestador:
Data de Internação:
Hora: 07:58:21
10104020 ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRIC
SIMONE DA SILVA VINHAS
CRM 52536704 Especialidade: MEDICINA INTENSIVIS
28/10/2025
Serviço:
TERAPIA INTENSIVA
Especialidade:
MEDICINA INTENSIVISTA
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de cliente (devedor) principal e/ou solitário por qualquer
despesas realizadas pelo paciente acima qualificado, sendo ou não o paciente acima mencionado associado a qualquer instituição que
mantenha convênio com esse Hospital, seja para pagamento total o parcial de tratamento médico hospitalar ou ambulatorial. Declaro que
assumo plena responsabilidade pelo ressarcimento de quaisquer importâncias não pagas ao HOSPITAL DE CLINICA DE NITERÓI pela
instituição conveniada a qualquer título.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito, que autorizo, seja corrigido pelos índices oficiais, a
partir da alta hospitalar bem como acrecido das despesas de cobranças, se houver. O presente documento fica valendo para efeitos legais de
contrato de prestação de serviços, estando a credora autorizada a emitir as respectivas duplicatas em caso de inadimplência (uma tabela de
preço, bem como quaisquer outras informações estão disponíveis no setor financeiro deste hospital).
Através deste documento dou plena autorização ao corpo clínico do HOSPITAL DE CLINICAS DE NITERÓI, a realizar os procedimentos
médicos e/ou cirúrgicos necessários ao tratamento da sua enfermidade e realizar investigações julgadas necessárias ao diagnóstico.
NITEROI,
03/11/2025 16:55:04
Assinatura do Paciente
Nome de acordo
Assinatura do Responsável
2- COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI