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Favor responder e trazer no dia do exame:
Nome: Denise
Convênio:
omis
CPF:
E-mail: deniai /3lima@gmail.com Data Nasc.: 29/02/13
Idade: 59 anos Peso atual: 14
Já foi anestesiado antes? () sim ( ) não.
kg.
Em caso positivo, quais as cirurgias e/ou os exames que fez sob
anestesia? Sesarias
Teve alguma complicação anestésica? ( ) sim (y) não. Qual?
Por que seu médico pediu para fazer este exame?
Tem pressão alta? ( ) sim (X) não.
É diabético? (X) sim ( ) não.
Tem algum problema no coração? ( ) sim (1) não. Qual?
Tem bronquite? ( ) sim (V) não.
É fumante? ( ) sim (V) não.
Já teve pneumonia? ( ) sim (Y) não.
Já teve tuberculose? ( ) sim (Y) não.
Já teve hepatite? ( ) sim (X) não. Qual o tipo?
Já recebeu sangue alguma vez? ( ) sim (Y) não.
Tem alergia a algum medicamento e/ou tipo de alimento?
( ) sim () não. Qual?
Quais as medicações que o(a) Sr.(a) está fazendo uso atualmente?
Dazenal alzambri, creginazide, Pandor
É usuário de drogas ilícitas? ( ) sim (X) não. Qual?
Muito obrigado pelas suas informações. Elas serão confidenciais e
essenciais para que tudo transcorra da forma mais segura possível,
sendo anexadas ao seu prontuário durante o exame.
Qualquer dúvida adicional, esclareça no momento do seu exame
com o anestesista responsável.
Dr. Humberto Mello
Dra. Gisele Prazeres
Dra. Cláudia Biasi
Dra. Mônica Oddone
Dra. Letícia Caputti
Dra. Natila Ornellas
Dr. Fernando Giachini