OftalmoRio
CENTRO DE MICROCIRURGIA OCULAR
Data:
Nome:
Peso:
20/11/75
Altura:
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Médico Cirurgião:
00119415
0063583 Paulo Cesar Coelho Ferreira
Admissão: 20/10/2025 13:05:00
Convenio: Amil
Matricula: 077247819
Medico: Carla de Souza e Mello
Carla Melho
Diagnóstico pré-procedimento:
Procedimento Proposto: FAW the Of
Medicação pré-anestésica:
Técnica de anestesia proposta:
COMORBIDADES:
☐ HAS
No
Diazep1-517
Type + Selay
☐ Coronariopatia ✓ DM
☐ DPOC
☐ SIDA
Sexo: ( )F
Calora & OE
☐ Hepatopatia
☐ Nefropatia
☐ Coagulopatia
HAN
уби
Nasc.: 30/09/1950
Sexo: M
Guia: 202500545094
Origem: Cirúrgica
M Idade:
✓✓ Eletivo
( ) Emergência
☐ Neurológicas
☐ Tabagismo
☐ Outras:
Medicamentos que faz uso:
Cirurgias prévias:
História de complicações anestésicas:
Alergia Medicamentosa: ( ) Não ( Sim, qual(is): Can
Exame físico:
III
Mallampatti: ( ) 1 ( )/11 ( ) ( )
On
Abertura oral:
Exames laboratoriais RX e ECG, Risco, ASA:
IV Dentição: O
Mobilidade cervical:
ол
NO CENTRO CIRÚRGICO
Data do Procedimento:
20, 11, 18
Paciente identificado e avaliado antes da indução:
Q sim-
-Sem alterações, mantido plano anestésico.
☐ Não-Obs.:
DADOS VITAIS (antes da indução anestésica)
PA
Observações:
P
SpO2
ngo Eberienos
Anestesiologista
152.87818-9
Anestesista.
Equipamento de anestesia, monitores e acessórios checados
Medicação pré-anestésica: ☐ Não ☐ Sim Horário:
Farmaco:
Dosagem:
Via de administração: ☐ IM ☐ EV ☐ Outros:
Efeito satisfatório: ☐ Não
Sim Horário:
R
TEMP
Via Aérea
Dor (Escala visual analógica)
☐ Não
Difícil:
☐ Sim
函
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 8 9
Scanned with
CS CamScanner™