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Responsável Técnico - DR FELIPE RIBEIRO HENRIQUES - CRM. 52759996
PACIENTE: 1514370 MARILETE GUIMARAES DA SILVA FERRAZ
ATENDIMENTO: 8058825 Externo
RESPONSÁVEL: MARILETE GUIMARAES DA SILVA FERRAZ
FERNANDO BARROS DE OLIVEIRA
MÉDICO:
CONVÊNIO:
AMIL
DATA:
HORA:
02/11/2025
08:25
IMP. POR: BRRJ2SV093AN/
DT. NASC: 15/09/1963 - 62Anos SEXO: Fem
DATA/HORA:
02/11/2025 08:21:01
ESPECIALIDADE: RADIOLOGIA
PLANO:
MATRICULA:
879 AMIL S450 QP
094222372
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA RESSONANCIA
MAGNÉTICA.COM OU SEM INJEÇÃO INTRAVENOSA DE CONTRASTE
Definição: O exame de Ressonância Magnética é um método de imagem que utiliza um forte campo magnético, ondas de rádio e computadores
para obter imagens de interesse médico da área de seu corpo a ser estudada.
Declaro que:
1.
Fui esclarecido(a) que para estudar de forma adequada a região a ser investigada, algumas vezes pode ser necessária a Injeção de
contraste paramagnético na veia. Agentes de contraste melhoram a visibilização de alguns tecidos do corpo, podendo ser importantes para
obtenção do diagnóstico correto. Todos os contrastes utilizados em nossa instituição são aprovados pelos órgãos governamentais responsáveis e
são considerados seguros, sendo utilizados amplamente em todo o mundo.
2.
3.
Fui esclarecido(a) que o médico precisa ter ciência antes do exame sobre a existência de gravidez ou suspeita.
Fui esclarecido(a) que a Ressonância Magnética está contraindicada para pacientes com alguns modelos de marca-passo cardiaco
ou desfibriladores implantáveis, alguns tipos de clips de aneurisma intracraniano, corpo estranho metálico intra-ocular, alguns outros tipos de
implantes ou próteses metálicas, e tatuagens que contenham tinta de pigmento metálico, pois podem causar ferimentos, tais como: queimaduras
e outros tipos de lesões. Projéteis de armas de fogo também podem causar ferimentos, quando dentro do campo magnético do equipamento de
ressonância magnética.
4.
Fui esclarecido(a) acerca da importância das informações prestadas no questionário preenchido previamente ao exame e que na
presença de dúvidas o paciente deve dirigir-se a equipe assistencial e saná-las, eis que a omissão, imprecisão ou não veracidade dos dados
pode afetar a segurança necessária à realização do exame indicado. Declaro ainda, que as orientações referentes ao preparo foram recebidas e
integralmente obedecidas.
5.
Estou ciente que a duração do exame de Ressonância Magnética pode variar de 10 minutos a 1 hora e que neste período o paciente
deverá permanecer deitado, imóvel, na posição indicada e, em alguns casos, pode ser necessário o uso de sedativos. Assim, se esta posição
puder causar desconforto ao paciente, referido problema deve ser comunicado antes do início do exame.
6. Fui esclarecido(a) que os riscos potenciais quando for dada uma injeção é sentir discreta dor, queimação, inchaço e
sangramento/hematoma no local da injeção. Reações alérgicas aos agentes de contraste, embora raras, incluem urticária/coceira, dificuldade
para respirar e/ou engolir. Muito raramente, pode haver casos de falência ou dano renal, ou mesmo reações fatais. Estudos comprovam que
reações graves podem ocorrer em menor que 1 para 300.000.
7.
Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado
de saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso continuo ou eventual, sem nada
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
8.
Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste procedimento tratamento,
mas apenas os mais frequentes.
9.
Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pelo médico assistente e equipe, incluindo o direito de revogação do
consentimento dado, desde que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
AUTORIZO a realização do exame de ressonância magnética:
( ) COM injeção intravenosa de contraste
( ) SEM injeção intravenosa de contraste.
Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese de realização do procedimento/tratamento durante a interação
hospitalar.
Local e data.
Preenchimente gatinh th Assinatura
Apelo Paciente ou Representante legal
Nome legível:
CPF: X 897 1471767.41
Grau de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):
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Telefone: ✗
NITEROI - RJ
LA SALE, 12-CEP: 24020096 - BAIRRO: CENTRO
FONE: 21-2729-1000
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