amil
41 - Nome Social
1 - Registro ANS
326305
Dados do Beneficiário
6 - Número da Carteira
087833029
8 - Atendimento de RN
N
3- N° Guia de Solicitação de Internação
7 - Nome
ISA BERNARDINA FARINON
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
9 - Código na Operadora
42288665
Dados do contratado executante
12 - Código na Operadora
42288665
Dados da internação
15 - Data do Início do Faturamento
Procedimentos Realizados
17 - Data
1 -
2-
3-
4-
5 -
6 -
7-
8 -
9-
10 -
16 - Data do Fim do Faturamento
GUIA DE HONORÁRIO
(Somente para pacientes internados)
4- Senha
202500631483
2 - N° Guia no Prestador 474065055seq001
5- Número da Gula Atribuído pela Operadora
474065055seq001
10 - Nome do Hospital/Local
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
11 - Código CNES
7317530
10 - Nome do Contratado
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
14- Código CNES
7317530
18-Hora inicial
19-Hora final
20-Tabela 21-Código do Procedimento
22-Descrição
23-Qtde
24-Via
22
30717027
Artroplastia Escápulo Umeral Com Implante - Tratamento Cirúrgico
1
25-Tec
1
26-Fator Red /Acresc 27-Valor Unitário - R$
28-Valor total - R$
22
30717132
Pseudartroses E/Ou Osteotomias Da Cintura Escapular - Tratamento Cirúrgico
1
22
30717167
Transferências Musculares Ao Nível Do Ombro - Tratamento Cirúrgico
1
22
30730074
Fasciotomia
1
22
30731038
Bursectomia - Tratamento Cirúrgico
1
22
30731208
Tenotomia
1
22
30732026
Enxerto Osseo
1
22
31403204
Microneurólise Intraneural Ou Intrafascicular De Um Nervo
1
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
29-Seq.Ref 30-Grau Part. 31- Código na Operadora /CPF
32-Nome do profissional
33- Conselho profissional
34-Número no Conselho
35-UF
36-Código CBO
1
0
42288665
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
6
52669334
RJ
2
0
42288665
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
6
52669334
3
0
42288665
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
6
52669334
4
0
42288665
5
0
42288665
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO 6
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
52669334
6
52669334
RJ
2 2 2 2 2
37- Observação / Justificativa
Guia 2 de 2
38 - Valor total dos honorários
Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu
pagamento. - Pedido: 474065055
39 - Data de emissão
27/10/2025
Impresso em: 27/10/2025 11:33:11
40 - Assinatura do Profisscional Executante
Página: 2 de 2
Tiss v4.01.00