BARRA DOR
HOSPITAL
PACIENTE:
Nome:
Identidade No.:
ALICIA LIMA DE AMORIM
Social:
Mae: FLAVIA CRISTINA LIMA DE AMORIN
Nasc:25/03/2021 + 4a7m17d Sexo: F
Hora: 23:50
SUL AMERICA/ESPECIAL100 EMP
Entrada: 21/10/20:25
Pront: 005609185
1759585
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA OU SEDAÇÃO
Órgão expedidor:
Obs: No caso de impossibilidade do paciente assinar, preencher os dados do Representante ou Responsável Legal.
REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL:
Nome: Flovia
Identidade No.: 13688733
Cristine
Lime
de Amorim
Órgão expedidor:
SSPIME
Rachel Tiemi
anusia
qual
Idade:
_Idade: 37
Interno
Lt: 124PD
Autorizo o Dr.
procedimento anestésico / sedação
Autorizo o mesmo a ter uma
CRM No. 52-111149-3 médico anestesiologista, a realizar o
para o procedimento
cópia da folha de anestesia, respeitados os critérios de confidencialidade e sigilo impostos pela legislação vigente.
Declaro ainda que:
Biopsia pell.
1. A proposta do procedimento anestésico / sedação a que serei submetido (a), seus benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas me
foram explicados claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que não exista
garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos;
2. Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue, em situações imprevistas que possam
ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
3- Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e que me foi dado a oportunidade para anular quaisquer
espaços em branco, parágrafos ou palavras com as quais não concordasse.
4 - Declaro que este termo me foi apresentado e esclarecido antes da realização do procedimento proposto.
5 - Também entendi que a qualquer momento e sem a necessidade de nenhuma explicação poderei revogar este consentimento e desistir do
procedimento médico proposto. Declaro que este termo me foi apresentado e esclarecido antes da realização do procedimento proposto.
✗
Lloria
I do de Amou
(Paciente) ou (Responsável / Representante Legal)
DEVE SER PREENCHIDO PELO ANESTESIOLOGISTA
Expliquei todo o procedimento anestésico / sedativo ao paciente acima identificado e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas,
tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições
de compreender o que lhe foi informado.
Rio de Janeiro, 12 de Novembro de 2025
8-61111-29 WAY,
вецобеу шара
v
Médico Anestesiologista/CRM
Não foi possível a coleta deste Termo de Consentimento Informado, por tratar-se de:
( ) Situação de Emergência ( ) Recusa do Paciente ( ) Recusa do Responsável Legal
Rio de Janeiro,
de
REVOGAÇÃO: RJ,
Medico CRM No.
de
Medico CRM No.
Hora:
(Paciente) ou (Responsável / Representante Legal)