AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
N
( / HOSPITAL VITORIA
Registro:2868042 Lolto:
Data Nasc.: 01/04/2009- 16 anos Sexo: M
Prontuario: 000696430 CPF: 08299246555
7
Nome do Paciente: PEDRO HENRIQUE MAGALHAES DE BRITTO
EC02
Dt Ent.: 11/11/2025 Hora Ent.12:28
Dt Alta:
Hora Alta:
0:
Convenio: 023-PETROBRAS HV
Matr: 11024043400: Senha: Z825772
Cirurgia/procedimento: Prot
Diretor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro
CRM: 52.45168-9/RJ
tigermentor Julle Lateralidade
☐ Direito ✓ Esquerdo □ Não se aplica
Avaliação ASA
ll Ill olv
Dor
DVI DE 0 12345678910
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
FC
60
170
115470
70
Jejum (hs):
Sólido: 07:00 hs
Líquido: 07:00hs
AVALIAÇÃO CLÍNICA
✓ Negativo
Endocrinológico
□ Insuficiência Cardíaca
□ Valvulopatia
□ Convulsões
□ AVC
☐ Diabetes tipo:
□ Hipertensão
Arritmia
□ Dormência / Fraqueza
□ Outras:
☐ Cefaléia
Cárdio- circulatório
□ Coronariopatia
□ Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
☑Negativo
Negativo
Neurológico
Renal
□ Dependência O₂
□ Asma
☐ Insuficiência renal
D Negativo
□ Diálise
□ Apnéia do sono
□ DPOC
☐ Litíase Renal
□ Outras:
☐ Outras:
TGI/ Hepático
Negativo
Hematológico
□ Vômito/ Diarreia
□ Outras:
□ Outras:
□ Refluxo Gastro-esofágico ✓ Gastrite/Úlcera ☐ Transfusão prévia
□ Cirrose
Negativo
☐ Coagulopatia
□ Anemia
Patologia da Tireóide
✓ Negativo
Gravidez: □ Sim Não
Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
☐ Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
□ Tabaco:
semanas
☐ Negativo
□ Radioterapia
✓ Negativo
□ Drogas
Cigarros/dia:
Infeccioso
□ HIV
☐ Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
☐ Plaquetopatia
☑Negativo
Músculo esquelético
□ Dor lombar
☐ Artrite
☐ Outras:
4 Negativo
Exame Físico Alterado □ Sim ✓ Não
(Descreva caso alterado)
Na:
Ts:
Negativo
□ Outras:
Resultados de exames ☐ Sem exames
Hb: 16,9 Ht: 40
C:09
U: 16 C: 0,9
Plaquetas: 235
Glicose: ह्य
Proteínas:
TTPA:
K:
Tp:
Tgo:
Tgp
Cardíaco:
Outros:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Reação:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Лиде
Via aérea
História de via aérea difícil: ☐ Sim ✓ Não
Dentição alterada:
Prótese:
Antecedentes anestésicos
(pessoais familiares)
ملtorrupt de la hu
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Mallampati:
Avaliações:
□ Sim
Não
□ Sim Não
✓ Sim □ Não
cm
RX Tórax:
ECG:
Ecocardiograma: Nound
Solicitações
Sangue: Sim Não UTI: □ Sim □
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Planejamento anestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
+
تصمد
Data: 11 / 125 Hora: 15:00
Versão 004/2016 - 178687
Dra. Karenana miantzeff
Anestesista
52-90511-9
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
бо
MÉDICOS