A
020
GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
13/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
3701007791070030
10-Nome
18304
3- Número da Guia Principal
5-Senha
6239147
LIARA WILLIAM GONCALVES
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
17051690
15- Nome do Profissional Solicitante
MONICA ERTHAL
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
11/01/2026
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
7047288
9- Validade da Carteira
89 - Nome Social
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16- Conselho
Profissional
17- Número no Conselho
CRM
503136
21- Caráter do
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
Atendimento
1
24-Tabela
1-22
22-Data da Solicitação
13/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
30306027
98500082
23-Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO DIREITO.
26-Descrição
Facectomia com lente intraocular com facoemulsificacao
FACECTOMIA CIMPLANTE DE LIO DOBRAVEL COM FACOEMULSIFICACAO
905,
18
2-N° Guia no Prestador 7047288
18- UF 19- Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
225265
RJ
12- Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
2-98
3-
4-
5-1
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora
17051690
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
37-Hora Inicial
31-Código CNES
34- Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
03
36-Data
1-L
2-L
3-L
4-L
5-L
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
a LL
a
LL
a
a
LULU a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref. 49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
1
0
17051690
1
6
17051690
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
2
0
17051690
2
6
17051690
56- Data de realização de Procedimento em série
1-U_I/ LU/L
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-பாடபIL
5-1
6-1
4-LL
2-L/LL
58- Observação / Justificativa
7-
8-1
42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
52-Conselho
Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
RJ
RJ
RJ
RJ
9-/1
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61- Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
64- Total de Gases Medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
68- Assinatura do Contratado
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59-Total de Procedimentos (R$)
LL
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
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