Operadora de
Planos S/A
Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia
1 Registro ANS
421715
4- Data da Autorização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
8 Número da Carteira
954460075329004
10-Nome
WILSON SOARES VIANA
3- Número da Guia Principal
126053591
5- Senha
JTSZFE1
Dados do Solicitante
9-Validade da Carteira
89 - Nome Social
6- Data de Validade da Senha
-
SP/SADT
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
126053591
16 Conselho Profissional
CRM
17 Número do Conselho
626651
18-UF
RJ
19 Código CBO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
131 CLINICO GERAL
13- Código na Operadora
612278
15 Nome do Profissional Solicitante
Ana Carla Teixeira
14 Nome do Contratado
HOSPITAL QUINTA D OR
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
22- Data da Solicitação
04/11/2025
21 Caráter do Atendimento
ELETIVO
23- Indicação Clínica
24 - Tabela
16
25 Código do Procedimento ou Item
40202615
Investigar abdominais, queimação e refluxo.
26 - Descrição
EDA C/BIOP E T.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
30 Nome do Contratado
2 N° Guia no Prestador
12 Recém Nascido
Não
90 Indicador Cobertura
27 Qtde. Solic.
1
28 Qtde. Aut.
1
-
31 Código CNES
Dados do Atendimento
32 Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 Tipo de consulta
35 motivo de Encerramento do Atendimento
Exame
91- Regime de Atendimento
Ambulatorial
92- Saúde Ocupacional
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37 Hora Inicial
38 Hora Final
39-
40 - Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-
44-
45 - Fator
46 Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
Identificação do(s) Profissional (is) Executantes(s)
48 - Seq. Ref
49 - Grau
50 - Código na
51 Nome do Profissional
57 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
56 Data de Realização de Procedimentos em Série
58-Observação / Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) FIN(c/acomp)
-
59 Total de Procedimentos (R$)
60 Total de Taxas e Aluguéis
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização
52 Conselho
53 Número no Conselho
54 - UF
55 Código CBO
61 Total de Materiais (R$)
62 Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases Medicinais
65-Total Geral (R$)
67- Assinatura do Benefeciário ou Responsável
68 Assinatura do Contratado
Gerado em: 05/11/2025 08:41