REQUISIÇÃO DE EXAMES - COLONOSCOPIA
UETA
Idade: 58a6m28d
Sexo: M
REDEDOR
SÃO LUIZ
LUIZ CLAUDIO FERREIRA DA SILVA
NSocial:
CA
ENCHI
Naso. : 06/04/1967
Pront.:000426352
Con/Pla: SUL AMERICA/563 EXATO
Intern. : 04/11/2025 -13:45
e da Mãe:
Matric 557888884789717700t: EXTER
Outros
XO:
Jata de Nascimento:
5259916
Registro
Data da Coleta:
Convênio:
Atendimento:
Prontuário:
Hora da Coleta:.
EXAME SOLICITADO
USO DO LABORATÓRIO
☑Anatomopatológico
Imuno-histoquímico, se necessário, para complementação diagnóstica
Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:
MATERIAL ENCAMINHADO
Biópsia
☐ Íleo
☐ Válvula íleo-cecal
☐ Ceco
☐ Cólon ascendente
☐ Cólon transverso
☐ Cólon descendente
☐ Cólon sigmoide
Reto
☐ Ânus
{
- alto
- média
- baixo
☐ Biópsia, outra: Especificar:
Dados clínicos: Rastreio
Produto de polipectomia
☐ Íleo
Válvula íleo-cecal
Ceco
☐ Cólon ascendente
Produto de mucosectomia
☐ Íleo
Válvula íleo-cecal
Ceco
Cólon ascendente
Cólon transverso
Cólon transverso
Cólon descendente
Cólon sigmoide
Reto
☐ Ânus
{
- alto
média
baixo
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Cólon descendente
Cólon sigmoide
Reto
☐ Anus
- alto
QUANTIDADE DE FRASCOS:
-
média
baixo
02
Hipótese Diagnóstica:
Adenoma?
INFORMAÇÕES MÉDICAS
CRM 52 011420
Endoscopy Dig
Ana Carolina Medina
04 NOV 2025
Médico solicitante:
Enfermagem:
E-mail para recebimento do Laudo:
CRM.:
1.ª Via Prontuário - 2.ª Via Laboratório - 3." Via faturamento - FORM. COLO VRS2 Agosto 2020