Amil
gistro
326305
4-Data da Autorização
3-Número da Gula Principal
5-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
2 - N° Guia no Prestador 01455330
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
10-Nome
115158944
JOSE CARLOS DE OLIVEIRA RODRIGUES
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
15282582740
15 Nome do Profissional Solicitante
14 Nome do Contratado
19-Validade da Carteira
89 Nome Social
LIVIA TAVARES FERREIRA DE OLIVEIRA CRUZ
LIVIA TAVARES FERREIRA DE OLIVEIRA CRUZ
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter Atendim.
23 Indicação Clínica
16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho
06
521162608
18-UF
33
19- Código CBO
225170
12-Atendime
N
20 Assinatura do Profissional Solicitante
90 Indicador de Cobertura Especial
1
22 Data da Solicitação
03/11/2025
24 - Tabela
22
25 Código do Procedimento
26 - Descrição
40202542
Polipectomia de colon (Independente do numero de polipos)
Dados do Contratado Executante
29 Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
30 Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA
27-Qtde. Solic.
28 Qtde. Aut.
1
34-Tipo de Consulta 35 Motivo de Encerramento do Atendimento
=
91 Regime de atendimento 92 Saúde Ocupacional
-
33 Indicação de Acidente (Acidente ou Doença Reacionada)
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados p
36 - Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
39-Tabela 40 Código do Procedimento 41 - Descrição
1-L L М L
J:L 1
2-L
L
1
T
3-L
/L
L IL
4-L L
T
J
1
L
L
5-L L M
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 Seq.Ref. 49 - Grau Part. 50 Código na operadora/CPF
LL
51 Nome do Profissional
T
L L L
I
I 1
1
56 Data de Realização de Procedimentos em Série
57 - Assinatura do Beneficiario ou Responsável
1-
2-
3-
1
5-
4-
I
6-
1
58-Observação/Justificativa
59-Total de Procedimentos (R$)
i L
1
60 Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61 Total de Materials (R$)
1
1
J.L
J.UU
L
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso por: ACESSOPRD
Data/Hora: 03/11/2025 13:44:27
62-Total de OPME (R$)
L
42 - Qtde.
43 Via 44-Tec. 45-Fat Red/Acresc 46-Valor Unitário(R$)
I
I I 1 1
1
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
31 Código CNES
3065634
47-Valor Total(R$)
52 Cons Profissional 53 - Número no Conselho
54-UF
55 - Código CB
7-
8-
L
9-
10-
1
64-Total de Gases Medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
1 1
ப I
J.L
68-Assinatura do Contratado
Tota Poo Magicamentos
icamentos (R$)
63 Tot
Livia
Gastroenterologiae
Endoscopia Digestiva
RM 52.01162 / or
Atendimento: 8061752
Convênio: AMIL
8061752