amil
1- Registre ANS
326305
5-Senka
202500637883
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
092861504
8-Nome
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU
COMPLEMENTAÇÃO DO TRATATAMENTO
3-Número da Gula de Solicitação de Internação
4-Data da Autorização
29/10/2025
6-Número da Guia Atribuido pela Operadors
28/12/2025
THIAGO SILVA BERNARDES
Dados do Contratado solicitante
9-Códige aa Operadora
11-Nome do profissional solicitante
LEONARDO CORREA E CASTRO TAVARES
31-Nome Social
10-Nome do contratado
LEONARDO CORREA E CASTRO TAVARES
12-Conselho profissional
CRM
2-No Guia no Prestador 477290866seq003
13-Número no Conselhe
16948
14-UF
RJ
15-Código CBO
225125
Dados da internação
16-Qide. Diárias Adicionais Solicitadas
18-Indicação Clinica
17-Tipo da Acomodação Solicitada
PACIENTE DA ENTRADA NA EMERGÊNCIA COM RELATO DE EXTRAÇÃO DE TERCEIRO MOLAR ESQUERDO HÁ 20 DIAS, EM USO DE CLAVULIN DESDE ENTÃO.
POREM REFERE DOR E EDEMA EM REGIÃO MANDIBULAR ESQUERDO, ASSOCIADO A ODINOFAGIA E OTALGIA. LABORATÓRIO EVIDENCIA LEUCOCITOSE E PCR
ELEVADA. SOLICITO INTERNAÇÃO EM ACOMODAÇÃO PARA ATBTERAPIA VENOSA.
Procedimentos Realizades
19-Tabela
1-22
20-Código do Procedimento ou Items Assistencial
30101620
21-Descrição
22-Qtde Solic
23-Qide Aut
2-22
30210127
Incisão E Drenagem De Abscesso, Hematoma Ou Panaricio
Exérese De Tumor Benigno, Cisto Ou Fistula
1.0
1.0
1.0
1.0
3-22
30209021
Osteoplastias De Mandibula
1.0
1.0
4-LU
LLL
ப
5-
L
6-
7-
|8-டப
9-1
10-
11-டப
12-டப
Dados da Autorização
24-Qrde. Diárias Adicionais Autorizadas
ப
26-Observaçies/Justificativa
TT
25-Tipe da Acomodação Autorizada
27-Observações/Justificativa
Pedido: 477290866 URGENCIA SEQUENCIA 03 MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01 PONTA ULTRASSÔNICA 01 KIT DE IRRIGAÇÃO 01 EQUICEL 2GR
01 FRESA ESFERICA 01 FRESA 702 - PROSURGERY MATERIAL PERMANENTE: 01 DISSECTOR /Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos
que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especials (OPME).
28-Data da Solicitação
Impresso em 05/11/2025 10:57:57
29- Assinatura do Profissional Solicitante
30-Assinatura de Responsável pela Autorização
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Tiss - v4.01.00