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Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Beneficiário
3-Número da Guia Principal
125864115
5-Senha
JTJRNV5
8-Número da Carteira
610653750001006
10-Nome
RITA DE CASSIA DA SILVA REIS
Dados do Solicitante
9-Validade da Carteira
89 Nome Social
MY CYHO
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125864115
14-Nome do Contratado
HOSPITAL CAXIAS DOR
16-Conselho Profissional
CRM
17 Número do Conselho
712574
18 - UF
RJ
19 Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
131 CLINICO GERAL
13-Código na Operadora
773271
15-Nome do Profissional Solicitante
Marcelo Maciel Emilio
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
12-Recém Nascido
Não
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
ELETIVO
30/10/2025
23-Indicação Clínica
rastreio
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou Item
16
40202666
16
40202615
26 - Descrição
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
EDA C/BIOPET.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
90-Indicador Cobertura
27-Qtde. Solic
1
1
28 Qtde. Aut.
1
1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
30-Nome do Contratado
31-Código CNES
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de consulta 35-motivo de Encerramento do Atendimento
Exame
91- Regime de Atendimento
Ambulatorial
92- Saúde Ocupacional
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37 - Hora Inicial
38-Hora Final
39-
40 - Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-
44-
45 - Fator
46 - Valor Unitário (R$)
47 - Valor Total (R$)
Identificação do(s) Profissional (is) Executantes(s)
48-Seq. Ref
49 - Grau
50 - Código na
51 Nome do Profissional
57-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série
58 - Observação / Justificativa
52 Conselho
53 - Número no Conselho
-ADM(PL EMPRESARIAL/SPG-NACIONAL II(227)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA,
59-Total de Procedimentos (R$).
61 Total de Materiais (R$)
62 Total de OPME (R$)
60 - Total de Taxas e Aluguéis
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
63 Total de Medicamentos (R$)
68 Assinatura do Contratado
54-UF
55 - Código CBO
) FIN(s/acomp)
64-Total de Gases Medicinais
65-Total Geral (R$)
Gerado em: 30/10/2025 16:31
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