amil
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
12/11/2025
Dados de Beneficiéri
18- Número da Carteira
079105132
Dades de solicitante
13 Código na operadora
281172
15 Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021466343
9- Validade da Carteira
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
ARIANA XAVIER DA SILVA
6-Data de Validade da Senha
11/01/2025
89 Nome Social
2-No Guia no Prestador 479601127seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479601127
14 Nome do Contratado
JUDITE DE MORAIS GOMES
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
397745
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20 Assinatura do Profissional Solicitante
21 Caráter do Atendimento
1
22 Data da Solicitação
12/11/2025
23-Indicação Clínica
rastreio
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
102-11
03-L
04
-
05-1
34 utruded executi
29 Código na Operadora
10438505
Dades de Arendimento
32-Tipe de Atendimento
05
Dre Procedimento e Evantes Pealizados
36-Data
1-LLLLL
2-L_L
3-L
4-I/L
5-LLLLL
30 Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
IN
27-Qtde.Solic. 28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
37 Hora inicial
38-Hara fina!
39 Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
LLLL LLLL| 22
a LLL
aLLLL
41 Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
46 - Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
Acresc.
LIL
LIL
LIL
Identifica, to dots! Profissional(is) Exactante(s)
48 - Seq.Ref.
a L
a
Thiago
49-Grau part.
-
50 Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-
58- Observação / Justificativa
Pedido: 479601127
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 16:10:22
03-
04-
Dr. T.
Dr. Thiago Fernandes Dias de Carvalho
CRM: 52.104989-5
Dias de t
19498975
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06-L
valho
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
52 Conselho
profissional
53 - Número no Conselho
54 - UF
55-Código CBO
07-LLLL
08 LLLLLL
63- Total de Medicamentos (R$)
09-LLL
10-LLLL
64- Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
68- Assinatura do Contratado
SERVICOS MÉDICOS
Tiss - v4.01.00