bradesco
saúde
1-Registro ANS
005711
4-Dala da Autorizacao
12/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero de Cartairs
952730007087009
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadors
459102
15-Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
JUK4WC9
21-Carater do Alendimento
Eletiva
Dados da Solicitacao/Procedimentos Exames Solicitados
22-Data da Solicitacao
12/11/2025 08:06
24-Tabela
25-Codigo do Procedimento
26-Descricao
22
40202666
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade de Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
9-Validade de Carteirs
10-Nome
MARIA ODETE AVILA PEREIRA PIMENTEL
2- N° Gula no Prestador
1655196719
Atendimento a RN
N
14-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
16-Conselho Profissional
CRM
17-Numero no Conselho
5201314599
RJ
19-Codigo CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicacao Clinica
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
Dados o Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
459102
Dados de Alandimento
30-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
32-Tipo de Atendimento
23
Dados da Execucao/Procedimentos Exames Realizados
30-Data
37-Hara Inicial
36-Hore Final
Identificacao do(s) Profissional(s) Executante(s)
48-Ral
48-Grau Part
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
9- Não Acidentes
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao/Justificativa
58-Total de Procediments (RS)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
41-Descricao
60-Total de Taxas e Aluguéis (RS)
01-Tolai de Maras (R$)
42-Qtde.
43-166
44-Tos
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Sollc.
28-Qt. Autoriz.
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
7831838
45-Fator RedAcresc
46-Valor Total RS
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
M-Cadigo CBO
62-Toll de OPME (RS)
63-Total de Medicamenica (RS)
67-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
04-Toll de Gas Medicina (RS)
68-Assinatura do Contratado
Orizon 2025-Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.79.00b3233). Página 1 de 1.
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