HOSPITAL
Bangu
ROBERTA SILVA FONSECA
Fil: MARLUCIA SILVA FONSECA
Nome c
Soc:
Data di
Sexo:
Leito/
Nasc: 15/06/1978 47a4m26d
SULAMERICA GTS/DIRETO RIO II ENF
Entrada: 11/11/2025
0274070
-
Hora: 07:53
Pront: 005430100
Interno
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTOS ANESTESICOS
PROCEDIMENTO ANESTÉSICO
Declaro que o Dr.
CRM nº
Mict
Locat
Now Dis
informou-me que tendo em vista a realização do procedimento,
+ extens fermenter
conforme acima especificado.
será necessária a administração de anestesia,
A proposta do procedimento que será realizado e seus benefícios me foram claramente explicados, assim como os riscos e
complicações potenciais, especialmente os seguintes:
alergic
Komproment
Tive a oportunidade de fazer perguntas e, quando as fiz, obtive respostas de maneiro adequada e satisfatória. Autoriz
qualquer outro procedimento, exame ou tratamento, incluindo transfusão de sangue e hemoderivados, em situaçõe
imprevistas que possam ocorrer durante o presente procedimento anestésico e que necessitem de cuidados diferente
daqueles inicialmente propostos. Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com as informações recebidas e qu
compreendo o alcance e riscos do procedimento. Por tal razão, e nestas condições, dou o meu consentimento para que
mesmo seja realizado.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de prestas qualquer explicação, poderei revogar este
consentimento, antes da realização do procedimento.
Nome legível: Norte Silva Ford
Grau de Parentesco:
Testemunha:
Identidade No: 04501528496
Assinatura: Roberta S. Janeca
Não há testemunha
Rio de Janeiro M/M 125
Hora: 13:0
Deve ser preenchido pelo anestesiologista
Expliquei todo procedimento anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou ao seu responsável, sobre os
benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido as perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu
entendimento, o paciente e/ou responsável, está em condições de compreender que lhes foi informado.
o
Nome do médico:
CRM:
Assinatura:
Eu,
DArmando
S438
dico Anestesiologista
CRMS
33-1188
Termo de acompanhamento do paciente27663 ido a procedimentos ambulatoriais
identidade nº
responsabilizo-me por
acompanhar o paciente acima após o procedimento cirúrgico ambulatorial realizado no Hospital Bangu, até sua residência.
Fui orientado a a retornar imediatamente ao setor de emergência do Hospital em caso de quaisquer
complicações.
Rio de Janeiro
Não se aplica.
Hora: __
Assinatura do acompanhante
Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e
obtido consentimento para o procedimento proposto.
Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA.
(Em situações de emergência, dois médicos deverão assinar).
Rio de Janeiro
Médico, CRM
Hora:
Revogação: Rio de Janeiro ___/_
Paciente ou Responsável/Representante legal:
Hora:_:
Médico, CRM