DESCRIÇÃO DO
ATO CIRÚRGICO
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Nome do Hospital:
Nome completo:.
Data de Nascimento:
Idade:
Sexo:
Leito:
Data de Admissão:
Hora:
Nome do diretor médico:
Registro:
CRM:
Diagnóstico pré operatório:
Cálculo ureteral proximal à direita
Diagnóstico pós operatório:
IDEM
Cirurgia proposta: Ureterolitotripsia flexível + retidada endoscopica de cálculo e implante de cateter duplo J
Cobrança: (Preenchimento obrigatório para faturamento)
Código AMB/TUSS
Cirurgia realizada
31102565
31102220
31102077
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA A LASER
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CÁLCULO URINÁRIO Mesma via
IMPLANTE DE CATETER DUPLO J
Via de acesso
X
Via diferente
Mesma via
Via diferente
Mesma via
Equipe cirúrgica:
Cirurgião: Dr Bruno Marroig
1° auxiliar:
Dr Elysio Balbino
2° auxiliar:
3° auxiliar:
4° auxiliar:
Anestesiologista: Dr Diogo Simão
Perfusionista:
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
XVia Convênio/ Clinica
Via Convênio/ Clínica
Instrumentador: Sandra Cristina Silva Alves CPF 05286995632 Via Hospital X Via Convênio/ Clínica
Instrumentador empresa:
Dr. Bruno Marroig
Urologista
CRM 52.62.025-4
52620254
521013076
Mesma via
Via diferente
Via diferente
CRM
Cobrança honorários médicos
Via Hospital
XVia Convênio/ Clínica
Diogo Santos
Médico Anestesiologiste
CRM 52.108414-3
Via Hospital
□ Via Hospital
Via Hospital
Via Hospital
Via Hospital
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Grau de contaminação:
Limpo
X
Profilaxia Antimicrobiana:
Potencialmente contaminado
Contaminado
O
Infectado
Outros Cefuroxima
Não
× Sim
Antibiotico:
Cefazolina
Cefuroxima
Duração da Profilaxia :
Dose Única
X
24 horas
48 horas
Outros:
Exames solicitados:
Anatomopatológico: Sim ☑Não se aplica
Laboratório:
Local:
Congelação: Sim X Não se aplica
Material:
N° de peças:
Patologista:
Exame: Liquor Citologia oncótica Cultura Outros
Laboratorio:
Intercorrências/ Complicações: ☑ Não
Local coletado do exame:
Sim (descrever na descrição da cirurgia)
Não
Sim
Houve perda sanguínea maior que o esperado para o procedimento: ☑
Versão 004/2016 - 180575
continua no verso
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MÉDICOS