amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
14/10/2025
Dados do Beneficiário
3-Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025019241341
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
095281371
Dados do solicitante
13-Código na operadora
12760370
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
BRUNO LAGOAS LEAL
MARIANA LA CAVA DE ALMEIDA AMADO
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
14/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-
T
03-1
104-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
-LLLLM/LLLL
I/L
6-Data de Validade da Senha
13/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 474591381seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
474591381
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
807141
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
37 Hora inicial
38 Hora final
UJ: LU
a
a
L 22
39-Tabela 40- Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
46 Valor Unitário (R$)
47 Valor total (RS)
Acresc.
U.LU
J.LL
1.1
LU U
LI.LU
LL
a
L LL
T
LI.LU
L: LU
:
a (_: LU UJ
a
LILL
LILL
__
do(s) Profissional(is) Executante(s).
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51 Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
gento em séric
03 -
04 -
I/L
05 -
06-
LLM/L
பட
//L
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (R$)
67Assinatura do Beneficlário ou Responsivel
2 Baggar Beat
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55 Código CBO
LLI
LLU
07-LLL
08-LLL
LL
63- Total de Medicamentos (RS)
09-LL
10-L
Dr. Ricardo F. Ebecks
CRM 52.02725
Gastroenterolog
Expropia
64 Total de Gases medicinals
68- Assinatura do Contratado
65- Total Geral (RS)
05/71125
Tiss v4.01.00